国家安监总局公布温州动车事故调查报告(全文)

　　核心提示：温州动车事故造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。

　　国家安监总局网站今日晚间公布了“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。全文如下：

　　国务院近日批复了“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故调查报告。经调查认定，“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故是一起因列控中心设备存在严重设计缺陷、上道使用审查把关不严、雷击导致设备故障后应急处置不力等因素造成的责任事故。铁道部原部长刘志军、副部长陆东福、总工程师何华武、原副总工程师兼运输局原局长张曙光、运输局原副局长兼客运专线技术部主任（现任科技司司长、党总支书记）季学胜、运输局原副局长兼基础部主任徐啸明（现任广州铁路集团公司董事长、党委书记）、科技司原司长耿志修（现任铁道部安全总监兼副总工程师），中国铁路通信信号集团公司（以下简称通号集团）副总经理、党委常委缪伟忠，通号设计院董事长、党委副书记张海丰，上海铁路局原局长龙京、原党委书记李嘉等54名事故责任人员受到严肃处理。通号集团公司总经理、通号股份公司董事长马骋，鉴于已因病去世，不再追究责任。对于相关责任人员是否涉嫌犯罪问题，司法机关正在依法独立开展调查。2011年7月23日20时30分05秒，甬温线浙江省温州市境内，由北京南站开往福州站的D301次列车与杭州站开往福州南站的D3115次列车发生动车组列车追尾事故，造成40人死亡、172人受伤，中断行车32小时35分，直接经济损失19371.65万元。

　　事故发生后，党中央、国务院高度重视，胡锦涛总书记、温家宝总理等中央领导同志分别作出重要指示，要求务必把救人放在第一位，全力以赴组织好抢险救援工作，同时要尽快查明事故原因，做好善后处理等工作。受胡锦涛总书记、温家宝总理委派，张德江副总理于7月24日上午率有关方面负责人紧急赶赴事故现场，指导抢险救援、伤员救治、善后处理和事故调查工作。7月25日国务院批准成立事故调查组。7月28日，温家宝总理专程到事故现场，悼念遇难者，亲切慰问遇难者家属和受伤人员，回答了中外记者提问，对事故调查工作提出了明确要求。7月27日和8月10日，温家宝总理先后主持召开国务院第165次、第167次常务会议，专题研究事故调查处理和铁路安全工作，并决定对事故调查组进行充实、加强。事故调查组聘请了铁路运输、电力、自动化、通信、信号、安全管理、建筑等专业领域的12名专家组成专家组，其中全国人大代表2名、全国政协委员1名、“两院院士”2名。邀请最高人民检察院派员参加了事故调查工作。

　　国务院事故调查组严格按照科学严谨、依法依规和实事求是的原则，通过周密细致的现场勘察、检验测试、技术鉴定、调查取证、综合分析和专家论证，查明“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故的原因是：通号集团所属通号设计院在LKD2-T1型列控中心设备研发中管理混乱，通号集团作为甬温线通信信号集成总承包商履行职责不力，致使研发的LKD2-T1型列控中心设备存在严重设计缺陷和重大安全隐患。铁道部在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等方面违规操作、把关不严，使其上道使用。当温州南站列控中心采集驱动单元采集电路电源回路中保险管F2遭雷击熔断后，采集数据不再更新，错误地控制轨道电路发码及信号显示，使行车处于不安全状态。雷击也造成5829AG轨道电路发送器与列控中心通信故障，使从永嘉站出发驶向温州南站的D3115次列车超速防护系统自动制动，在5829AG区段内停车。因轨道电路发码异常，司机三次转目视行车模式起车受阻，7分40秒后才转目视行车模式以低于20公里/小时的速度向温州南站缓慢行驶，未能及时驶出5829闭塞分区。因温州南站列控中心未能采集到前行D3115次列车在5829AG区段的占用状态信息，使温州南站列控中心管辖的5829闭塞分区及后续两个闭塞分区防护信号错误地显示绿灯，向D301次列车发送无车占用码，导致D301次列车驶向D3115次列车并发生追尾。上海铁路局有关作业人员安全意识不强，在设备故障发生后，未认真正确履行职责，故障处置工作不得力，未能起到可能避免事故发生或减轻事故损失的作用。

　　经调查认定，通号集团、铁道部和上海铁路局在这起事故中负有以下责任。

　　通号集团及其下属单位在列控产品研发和质量管理上存在严重问题。通号集团履行甬温线通信信号集成总承包商职责不力，对相关重点设备研发情况不跟踪、不过问，监督管理缺失。通号设计院在未全面了解LKD1-T型列控中心设备升级平台研发过程、进度的情况下，仅凭其所属的列车自动控制研究所（以下简称列控所）负责人口头汇报，即同意启动升级平台研发工作；对列控中心设备研发设计审查不严，未能保证提供的信号产品达到“故障导向安全”的根本要求。通号设计院列控所草率研发LKD2-T1型列控中心设备，未组织正式的研发设计团队，研发工作管理混乱；对设备研发设计过程管理控制不严格，未对列控中心设备开展全面评审，也未进行单板故障测试，未能查出列控中心设备在故障情况下不能实现导向安全的严重设计缺陷。

　　铁道部及其相关司局（机构）在设备招投标、技术审查、上道使用上把关不严。铁道部执行基本建设程序不规范、不认真，片面追求工程建设速度，对安全重视不够，对客运专线系统集成工作管理不力；运输局、科学技术司等相关职能部门在LKD2-T1型列控中心设备招投标、技术审查、上道使用等多个环节违规操作、把关不严，进行无依据、不规范的技术预审查，同意没有经过现场测试和试用的LKD2-T1型列控中心设备上道使用。

　　上海铁路局及其下属单位应急处置不力。上海铁路局安全基础管理薄弱，执行应急管理规章制度、作业标准不严格，对职工履行岗位职责和遵章守规情况监督检查不到位；有关负责人在事故抢险救援中指挥不妥当、处置不周全；车务、电务、工务系统相关作业人员在故障处理中存在违规作业行为。

　　同时，在应急救援过程中也暴露出铁道部和上海铁路局针对动车组重特大事故的应急预案和应急机制不完善，处置不当，信息发布不及时，对社会关切回应不准确等问题，造成了不良影响。

　　事故调查组依据有关法律法规，提出了对“7·23”事故有关责任单位和责任人的处理意见：给予54名责任人相应的党纪、政纪处分；责成铁道部和铁道部部长盛光祖分别向国务院作出深刻检查；责成通号集团向国务院国资委作出深刻检查；责成国资委对通号集团公司、通号股份公司及下属通号设计院依法进行整顿，重新组建通号设计研究院列控所；对相关单位及其主要责任人给予规定上限的行政处罚。

　　事故调查组针对该起事故暴露出的问题，提出了八个方面的整改措施建议。要求铁路主管部门、相关铁路运输企业和设备生产企业要深刻吸取事故教训，深入贯彻落实科学发展观，牢固树立安全发展理念，切实加强高速铁路技术设备制造研发和管理，健全完善高速铁路安全运行的规章制度和标准，严把技术设备安全准入关，扎实做好运输安全管理和职工教育培训，强化铁路安全生产应急管理，进一步加强高速铁路规划布局和统筹发展工作，促进高速铁路的安全健康持续发展。

　　“7·23”甬温线特别重大铁路交通事故有关责任人员处理情况如下：

　　1.刘志军，铁道部原部长、党组书记。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，另案一并处理。

　　2.张曙光，铁道部原副总工程师、运输局原局长，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室副主任、技术系统集成项目组组长。对事故发生负有主要领导责任，鉴于其涉嫌严重经济问题，另案一并处理。

　　3.陆东福，铁道部副部长、党组成员。给予记过处分。

　　4.季学胜，铁道部科学技术司司长、党总支书记，2007年8月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼客运专线技术部主任。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　5.徐啸明，广州铁路（集团）公司董事长、党委书记，2005年7月至2008年5月任铁道部运输局副局长兼基础部主任，2006年6月任铁路客运专线技术系统集成项目组信号组组长。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　6.何华武，铁道部总工程师，2006年6月起兼任铁道部客运专线系统集成办公室主任。给予记过处分。

　　7.耿志修，铁道部安全总监兼副总工程师，2003年5月至2008年5月任铁道部科学技术司司长。给予降级、党内严重警告处分。

　　8.张骥翼，京福铁路（安徽）公司董事、总经理、党工委书记兼上海铁路局副局长，2006年10月至2008年12月任铁道部运输局客运专线技术部副主任。给予降级、党内严重警告处分。

　　9.刘朝英，铁道部运输局基础部副主任。给予降级、党内严重警告处分。

　　10.覃燕，铁道部运输局基础部副主任，2007年7月至2010年10月任运输局基础部信号处处长。给予记大过处分。

　　11.唐抗尼，铁道部运输局客运专线技术部基础技术处处长、党支部宣传委员。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　12.穆建成，铁道部科学技术司综合处处长。给予撤职、党内严重警告处分。

　　13.袁湘鄂，铁道部运输局基础部信号处副处长。给予撤职、党内严重警告处分。

　　14.张季良，铁道部运输局客运专线技术部基础技术处副处长。给予降级、党内严重警告处分。

　　15.马彦，京福铁路（安徽）公司副总经理，合武铁路（安徽）公司原总经理。给予记过处分。

　　16.缪伟忠，通号集团副总经理、党委常委，2010年12月起兼任中国铁路通信信号股份有限公司执行董事、总裁、党委常委。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　17.荣亚清，通号集团天津工程分公司副总经理。给予降级、党内严重警告处分。

　　18.陈红，通号集团质量管理部部长。给予记大过处分。

　　19.张海丰，通号设计院董事长、党委副书记。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　20.宋晓风，通号设计院副总经理、党委委员，分管列控所，通号集团经营中心副主任。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　21.张苑，通号集团副总工程师，通号设计院董事、总工程师。给予撤职处分。

　　22.马丽兰，通号设计院副总工程师兼总工程师室主任。给予降级、党内严重警告处分。

　　23.吴镝，通号设计院市场经营处副处长。给予记大过处分。

　　24.李志兵，通号设计院总工程师室副主任。给予记大过处分。

　　25.陈锋华，通号设计院副总工程师，列控所所长、党支部书记兼纪检委员。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　26.罗松，通号设计院副总工程师，2005年1月至2007年11月任通号设计院列控所总工程师。给予降级处分。

　　27.叶峰，通号设计院列控所高级工程师，LKD2- T1型列控中心设备研发项目实际负责人。给予降级处分。

　　28.龙京，上海铁路局原局长、党委副书记。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　29.李嘉，上海铁路局原党委书记。给予撤销党内职务处分。

　　30.王峰，上海铁路局常务副局长、党委常委。给予记过处分。

　　31.赵峻，上海铁路局副局长、党委常委。给予降级、党内严重警告处分。

　　32.何胜利，上海铁路局原副局长。给予撤职、党内严重警告处分。

　　33.何晓，上海铁路局总调度长。给予记大过处分。

　　34.褚少明，上海铁路局运输处处长、党支部书记。给予记大过处分。

　　35.徐汉强，上海铁路局运输处副处长、调度所主任、党委副书记。给予降级、党内严重警告处分。

　　36.承迎庆，上海铁路局调度所党委书记兼纪委书记、副主任。给予党内严重警告处分。

　　37.周强，上海铁路局调度所主任助理、党委委员。给予记大过处分。

　　38.王军，上海铁路局调度所第三班值班主任。给予降级、党内严重警告处分。

　　39.邓雪松，上海铁路局调度所第三班值班副主任。给予撤职、党内严重警告处分。

　　40.张华，上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。给予开除留用察看一年处分。

　　41.杨向明，上海铁路局调度所行车调度室列车调度员。给予开除留用察看一年处分。

　　42.赵丽建，上海铁路局宁波车务段段长、党委副书记。给予记大过处分。

　　43.楼文浩，上海铁路局宁波车务段党委书记、副段长。给予党内警告处分。

　　44.吕庆祥，温州南站站长、党支部副书记。给予降级、党内严重警告处分。

　　45.章伟光，温州南站党支部书记、副站长。给予撤职、撤销党内职务处分。

　　46.臧凯，温州南站车站值班员。给予开除留用察看一年、党内严重警告处分。

　　47.陈伟革，上海铁路局电务处处长、党支部书记。给予降级、党内严重警告处分。

　　48.王顺方，上海铁路局杭州电务段段长、党委副书记。给予记大过处分。

　　49.陈鹏英，上海铁路局杭州电务段党委书记、副段长。给予党内警告处分。

　　50.徐炯，中共预备党员，杭州电务段温州车间主任。给予降级处分、取消预备党员资格。

　　51.王晓，杭州电务段温州车间党支部书记、车间值班干部。给予党内严重警告处分。

　　52.陈旭军，杭州电务段温州车间助理工程师、车间值班人员。给予撤职处分。

　　53.丁良余，杭州电务段瓯海信号工区副工长、工区值班人员。给予撤职处分。

　　54.滕安赐，杭州电务段瓯海信号工区信号工、温州南站电务应急值守人员。给予开除留用察看一年处分。