为控总额推诿病人：乱扩医保目录后遗症出现

　　李芃

　　为控制医疗费过快增长，人保部在上海等7个城市开展了医疗保险总额预付试点，试图以总额控制的方法来解决医疗费过快增长而导致医保费开支增长过快的问题。

　　然而，这种试点很快遭遇了医保目录所包含药品过多、过大的问题，而医保目录增补同样由人保部门来负责，矛盾演变成了人保部门的“以己之矛攻己之盾”的问题。

　　作为7个试点当中经济最为发达、优质医疗资源最为集中的地方，上海也最早感受到医保目录药品过多对医保总盘子的冲击。

　　“矛”与“盾”

　　每个月的最初几天，上海一家三甲专科医院都挤满了来配药的人。原因在于，一些价格高昂的药品被不断加入医保目录，有的甚至挤进了基本药物目录，由于医保总额的限制，医院不得不限制使用这些药品。

　　“有的紧俏药品，月初几天就配不到了”，该三甲专科医院医保办的人士如是说。

　　上海市卫生局的一位副处长说，上海的三级医院平均配备1500种药物，而对应大医院的医保目录多达3000多种。举例来说，高血压药国家层面圈定了9种，上海增加了21种；糖尿病药物国家定了4种，上海又加了10种。

　　据介绍，医保药物目录分为由医保基金全额支付的甲类药品，和需要个人部分支付的乙类药品。目前使用的2009版医保目录中，可由市场调节价格的药品占全部目录的75%以上。

　　医保目录的制订由人保部门掌握，虽然有专家评审机制，但整个过程相当不透明，药企为了挤进目录而进行公关屡见不鲜。

　　由于人保部门同时掌握了医保基金的筹资和支付(江苏省镇江市例外)，逐步推广的总额预付和逐步增大的医保

　　目录，渐渐成为狭路相逢的“矛”与“盾”。

　　复旦大学医院管理研究所所长高解春认为，现有的医保基金筹资水平，还有很多医疗项目医保无力承受。“在花重金为少部分人保小概率的大病，和低水平地保障大部分人基本医疗之间，只能选后者。”

　　“一边不断地给医保目录扩容，一边拼命控制总盘子，医院不知如何是好。”在上海市医院协会举办的一个内部培训会议上，多位公立医院院长纷纷抱怨说。

　　慎扩医保目录

　　从医保付费方式来说，按病种付费主要适用于住院，但还不是完整意义上的按疾病分类付费；按人头付费主要适用于门诊，但因尚未实行严格定点就医和社区医疗卫生服务力量不足而难以推广。

　　而总额付费方式的适用性较广，而且操作便利，在总体上就能实现对医保基金总支出的全面控制。

　　人保部在7个地区试行医保总额预付后发现，各地都不同程度地出现推诿病人，减少医保用药等现象。

　　“每年我们的医保额度在10月份左右就用完了。”上海长宁区新华街道社区卫生服务中心的一位陈姓医生告诉记者，上海医保的政策是超支部分按比例分担，医疗机构的自付比例已由三成上升到四成，而如果医保额度结余则有奖励。

　　另一个问题是，总额预付的适用范围亟待扩大——这一付费方式现主要用于城镇职工医保，居民医保仍按项目付费。上海市医保局的人士说，由于居民医保实施后医疗需求释放较快等原因，居民医保支出增长较快，已出现资金缺口，亟需控制医疗费用增长。

　　最早实行总额预付的江苏省镇江市人保局医保处人士告诉记者，镇江医保从开始试点时，就采用的是“零结余预算”，现在整个基金的运作已不能做到当年收支平衡，而在“吃老本”。他表示，扩大医保目录的口子要慎开，建议医院尽量寻找替代药品。

　　镇江人保局医疗保险处处长钱小山则指出，医保应主要针对患病个人或家庭无力承受的经济风险，强调“共济性”。但在实际执行中，医保政策更多地偏向福利性，“给基金造成了浪费”。

　　记者最新获悉，镇江医保已经开始着手协调上述矛盾，一份关于修订医保制度的改革方案已经草成，并获得了卫生行政部门的初步认可，“重点是城镇职工医保的运行模式改革，统账结构也会有所调整”。