不能生病的季节

　　李芃

　　 “18点，爸爸走了……”

　　 3月1日18：55，秦岭最后一次用微博(http://weibo.com)替父亲发声。

　　 幸运来得太晚，未能跑过死神。

　　 仅仅一天前，中共中央政治局委员、上海市委书记俞正声的一封微博回信和一个电话，终于让秦岭身患癌症晚期的父亲能安心地躺在上海市控江医院的病床上，在人生里的最后一天不用再担心“被出院”。

　　 此前，在不到两个月的时间里，秦岭带着父亲辗转于上海市多家公立三级和二级医院求诊。但屡屡被一纸“出院通知”要求出院，最长连续住院时间不超过20天。

　　 情急之下，秦岭2月27日提起笔，给俞正声写了一封公开信，诉说自己和家人被医院“互相推诿”的“无助、困惑和痛心”。

　　 由于上海政务微博（新浪微博“上海发布”）的转发，俞正声得悉了秦家的遭遇，于2月29日给秦岭回了信，并授权“上海发布”公开发表。俞在信中说，看到这封公开信“心情很沉重”，并表示会尽力帮助。当晚五点多，秦岭还收到了俞正声本人亲自打来的电话。

　　 俞正声在给秦岭的回信中说，秦岭一家遭遇的是“一些制度缺陷的伤害”。这种伤害并非个例，背后有医保报销制度和病床周转率等多项行政制度漏洞，积弊多年。

　　 在秦岭父亲走后，现在能争取的，是俞正声在回信中所说的——“争取在制度上有所前进”。

　　 两个月转五家医院

　　 秦岭父亲的求医起点始于2011年12月底。其时，59岁的老秦因咳嗽前往社区医院就诊，12月30日转往杨浦区中心医院治疗，胸片检查显示肺癌征兆。

　　 在杨浦区中心医院建议下，老秦1月11日从这家区属二级医院出院，来到三甲医院华山医院。医院给老秦做了检查，但表示没有床位，未接受老秦住院。秦家人只好于1月16日带着老秦转去另一家三甲医院上海市肺科医院。

　　 上海市肺科医院确诊老秦患肺癌四期，并发脑转移。因癌细胞已扩散转移不适宜手术，肺科医院为老秦实施了一次化疗，病情刚稳定，他即被告知必须出院。这一天是1月29日，大年初七。

　　 几天后，出院后的老秦病情突然恶化，并引发多点脑梗。

　　 求医心切的秦岭通过朋友关系找到同在杨浦区另一家三甲医院第二军医大学附属长海医院。由于担心医院不肯收治，秦岭隐瞒了癌症病情，谎称父亲是“急性脑梗”，于2月4日被该院收治。

　　 经过抢救，脑梗塞病情缓解。这时，长海医院得知老秦身患肺癌晚期的实情。据长海医院一位院方人士3月1日告诉本报记者，院方当时认为治疗肺癌等呼吸内科疾病不是长海医院的专长，建议转到较专业的专科医院治疗对病人更有好处。

　　 “病人是因急性脑梗而被收治的，这方面情况稳定了就可以出院。我们在2月6日下午四五点钟与家属沟通，家属同意出院。”这位人士解释说。

　　 但秦岭说，他们是被长海医院“强制出院”的。“我们在2月6日19时左右接到院方要求出院的通知，此时住院部出院处早已下班，连手续也没法办，只好赶快叫了一辆救护车把父亲送往肺科医院。”秦岭2月29日晚告诉本报记者。

　　 此时肺科医院表示，老秦并发的脑梗塞很严重，而他们只是肺部专科医院，脑科疾病不是专长，不能保证老秦在这里能得到很好的诊治。

　　 秦岭认为这实际上婉拒了他们的入院请求。无奈之下，秦岭用同一辆救护车于当晚20时左右把父亲重新送回长海医院，通过内科急诊的方式让老秦暂时得到收治。

　　 秦岭一家在长海医院急诊部的留观室里度过了一夜。苦熬到7日早晨，长海医院还是住不进去。院方坚持原来的意见——呼吸系统疾病不是长海医院的专长，建议另找较专业的专科医院。

　　 秦岭只得靠同学介绍，把父亲转往杨浦区的二级医院市东医院。

　　 然而20天后，秦家再次被告知必须立即出院。

　　 “医院说是医保有规定，最多住三个礼拜就得出院”，秦岭的母亲孙女士描述说。让秦家感到一点温暖的是，市东医院外科的周主任非常热心，主动帮助他们联系了杨浦区另一家二级医院控江医院。

　　 老秦等了两天才有空床位，2月27日，他住进了控江医院的外科病房。入院第一晚还不得不和女病人共处一室，等第二天另一名男病人出院后，才住进双人病房。

　　 看着在反复辗转中日益虚弱的父亲，害怕三周后再次被扫地出门的秦岭拿起笔，写下给上海市委书记的公开信。

　　 不能生病的季节

　　 医院的“行政”指挥棒

　　 在那两个月里，为了给父亲治病，秦家还先后去过肿瘤医院，龙华医院等，但老秦没能住进这些大名鼎鼎的三甲医院中的任何一家。院方给出的解释也不外是没有空床位，或缺乏有关指征无法收治等。

　　 但对秦岭公开信中指各家医院“互相推诿”，杨浦区卫生局局长金其林并不认同。

　　 “几家医院都是正常地走转诊程序，并不存在推诿病人的现象。”金其林3月1日对本报表示，当前上海医疗资源非常紧张，二、三级医院床位都是常年满员，除了急诊病人和慢病突发这两种情况必须收治外，像老秦这样的病人只能是阶段性地治疗，当他们情况稳定、没有特定“指征”时，不太可能在医院里“养”着，由基层医疗机构给予日常护理可能是更为合理的安排。

　　 事实上，在医院床位紧张背后，存在着一项名为“平均住院天数”的考核指标。

　　 目前，上海市要求平均住院天数必须控制在10天之内。虽然听上去十分苛刻，但这个数据一直高于全国平均水平。

　　 上海市属某三甲医院的一位院长透露，病床周转越快，医院的经济效益越高。上海的平均住院天数高，是因为老干部病床的比例大周期长。医院为了达标和增收的需要，就不得不进一步缩减普通病房的住院天数。

　　 这项指标由于列入医院考核，成为了各医院的“行政指挥棒”。多位公立医院医生告诉记者，现在对平均住院天数控制非常严格的原因是，卫生部对三甲医院的考核中，这是一个硬指标，如果不达标，“分数就会被下调很多”。

　　 除去这个指标之外，更微妙的是秦先生的“住院时间”。

　　 根据上海市医保报销的规定，每一年的4月是新一年医保报销年度的开始。每个医院的年医保报销是否超出额度，是另一根医院评比的“行政指挥棒”。

　　 根据上海市发布的医保预算管理条例，上海市每一年的医保预算，都是根据上年的医保实际支出加上一定的预期增长拟定，然后经过协商分配给各医院。

　　 由于预算总盘子既定，医保是否“结余”成为医院是否优秀，甚至是否开具“大处方”的指标。2007年，上海市曾经在信息公开栏里把每年超支的医院都列上名单公布，作为“大处方”和医疗费用控制不力的典型。

　　 所以每到2月、3月，成为医院收缩医保额度的最后时间。“实际情况是，几乎每家医院的医保额度都不够用。”上述三甲医院的院长说，“每年差不多最后一个季度刚开始，额度就用完了”。

　　 而秦先生的病，恰好赶在了这个敏感时点。

　　 在上述两项行政指标之外，金其林还提到，对于存活时间小于3个月且明确不再治疗的病人，国外一般会在专业评估后，转归“临终关怀”的机构负责护理。目前国内医疗还没有这么细致的分工。

　　 但秦岭父亲到底是否属于“临终关怀”，家属和医院之间从未达成一致。

　　 总盘子的困难

　　 自今年起，上海已把总额预付制度推广到全市医院，即根据医院上年度医保的实际使用量，加上合理的增量，定出下一年度的医保额度。与2007年公布“黑名单”不同，新制度不再实行惩罚，而改为“实现结余给予奖励”。

　　 根据上海市医保中心办公室2010年接受采访时的回应，目前上海每年的医保预算的增量远高于GDP的增幅，仍不能满足增长的医疗报销需求。

　　 2008年和2009年，上海医保基金支出的增长幅度分别为19%和20%，而同期上海GDP的增幅为9.7%和8.2%。

　　 但医保中心并不赞成完全按照需求增加医保额度，称“医保报销中依然水分很大”，医保过度和医保受限的问题同时存在。

　　 针对“医保过度”的状况，上海医保局逐步提高了医保额度超支部分的医院分担比例，由二成到三成再到四成。上海市分管副市长沈晓明在2010年的中国卫生论坛上透露，医院每净赚100块钱，自己可以拿40块。以前医院超了以后医保办出80%，医院出20%，自己还赚20%。把医院承担的部分增长到40%，医院就没有超支的动力。由此，2010年度上海医保节约了30亿，从而有了30亿结余。

　　 但“医保受限”迟迟没有相应措施出台。上述规定的直接后果就是医院因为额度限制而推诿医保病人，转向自费病人或是尽量采用目录外的自费药品和检查项目。

　　 即便如此，上海医保基金已几乎不能做到当年收支平衡。而上海医保的“老本”并不厚。据武汉大学社会保障中心王保真教授介绍，以局长郑树忠为代表的好几位上海医保局人士都是从卫生口过去的资深人士，医保的管理水平高，基金利用充分，历史结余率并不高，一直处在全国较低水平。

　　 另据人保部门2009年的有关文件，医保基金的结余额不得超过3—5个月的额度。毫不夸张地说，如果不注重费用控制和基金利用效率，包括上海在内很多地方都会出现医保基金“穿底”的严重问题。

　　 但上海医保也有苦衷。一方面，为提高公众的医疗保障水平，医保目录不断扩大，特别是上海优质医疗资源集中，很多高档的肿瘤药物等都被扩充进目录。但另一方面，医保基金的增量却很固定且数量有限。

　　 王保真指出，像秦岭父亲这种重症病人，应该由大病保险或商业保险给予配合。但我们前几年忙于做基本医保，这些补充医保尚不健全。更重要的是，医保待遇不是政府做政绩而抛向公众的“福利包”，医疗保障水平的提高应该“小步慢行”。