3·15说理赔 医疗险理赔到底

　　杨倩雯

　　难不难

　　中国消费者权益保护协会日前的信息显示，2011年全年各级消协组织共受理消费者投诉607263件。从金融保险类投诉来看，消费者仍感觉医疗保险的理赔多有障碍。那么，为什么总有消费者反映医疗险理赔难？理赔到底难不难？如何确保消费者的保险权益？在2012年3·15消费者权益保护日，中德安联保险理赔部专家为消费者详解“医疗险理赔”，走出“投保容易理赔难”的误区。

　　医疗保险相比其他的险种往往有多次理赔的特点，所以在保险理赔的话题中可能医疗险会更容易被提及。但人们认为医疗险是一种“理赔难”的险种，其实存在一定误区。中德安联理赔专家表示，医疗保险在保障范围和投保要求上有一定的特点，只要投保人在投保过程中能做到1）如实告知，2）看清条款，3）按需购买，那么一旦出险，医疗险理赔过程将非常顺利。

　　

　　如实告知 合规投保

　　在健康险保险合同中通常都有规定，“不承保合同生效前的任何疾病或症状”，这是为了避免客户“带病投保”的道德风险。对于投保人来说，购买医疗保险产品，向保险公司如实告知年龄、健康状况和既往病史等信息非常重要。因为这些信息会影响到保险公司的承保决定以及保费水平。而医疗保险拒赔的典型原因之一就是因为投保人、被保险人在投保过程中未尽到如实告知义务。

　　举例来说，一位想要投保住院医疗险的消费者，每日有大量饮酒史，并且已经有肝脏的损害，如果投保时在投保单的“健康告知”中明确告知相关信息，那么保险公司在核保时很可能将肝脏相关疾病排除在保障之外；但若此消费者隐瞒或忘记告知相关信息，那么其日后若因肝炎或肝硬化等疾病住院，相关住院费用就很有可能会被保险公司拒赔。

　　

　　看清条款 识别要点

　　理赔专家表示，我们常看到一些客户在收到保险公司的“拒赔通知”时才大呼：“我不知道这个病不在承保范围内。”“我不知道这个属于免赔额。”

　　避免这种理赔预期落差的一个重要途径，即是在投保时仔细阅读条款。其实，为了帮助投保人更好地认识和购买人身保险产品，保护消费者的合法权益，中国保险监督管理委员会需要投保人在填写投保单之前认真阅读人身保险投保提示书。而在选择医疗保险这样的健康险产品时，更要特别注意产品的特性和条款的具体约定。中德安联的理赔专家提醒消费者，在购买医疗保险产品时除了和其他险种一样要注意产品的保障范围外，同时还要特别注意医疗保险在时间和额度上的具体条款，因为这些和出险时的理赔会有非常重要的关系。例如：

　　●“疾病观察期”：也称为“等待期”，保险期间，若被保险人在等待期内首次出现保险合同所列的疾病症状或体征，或在等待期内被初次确诊为患有保险合同所列的疾病，保险公司不承担给付保险金的责任。对于一般的健康医疗保险，保险公司在承保时均设有一个观察期。一般观察期为3~6个月，以中德安联安康逸生重大疾病健康保险为例，在保险条款中明确规定，观察期是从保险合同生效之日起的90天。

　　●“住院间隔时间”：是另一个常见的理赔误区。部分慢性疾病可能会导致客户在一年内多次住院，通常如果客户因同一原因间歇住院间隔时间不超过90天，将被视作同一次住院而给付一次住院事故保险金，并以保险金额为限。

　　●“免赔额”：保险公司一般都会对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定。以中德安联为例，除部分没有免赔额的医疗险产品外，其余基本都有100~150元额度的免赔额。也就是说，低于该金额的医疗费用时不能获得理赔。这种让投保人自担小额风险的规定，让保费可以更加低廉。

　　

　　认清理赔 按需购买

　　与以被保险人生存为标的的寿险产品不同，医疗保险是一种针对医疗费用的经济补偿途径，不一定是买得越多得到的赔偿就越多。中德安联理赔专家提醒消费者，要认清所购买的商业医疗保险是定额给付性质，还是费用补偿性质的。对于定额给付的医疗保险，保险公司按约定给付保险金，如“住院津贴”，若投保多份，则可以多重赔付；而费用补偿类的医疗险产品，体现的是保险的“最大补偿原则”，不能累计或多重赔付。客户如有在第三方（如医保、其他保险公司等）获得的补偿额，是需要在理赔中先行扣除的。

　　同时，建议客户根据自己的实际情况选择保额。以目前的疾病医疗赔偿来说，参加社会医保的被保险人，由于比未参保的被保险人多了一重保障，风险相对较低，所能获得的赔付比例相对较高。从这个角度看，建议未参加医保的消费者投保医疗保险的额度相应调高。明确了这一点，消费者在理赔时也会有合理的预期。