县级公立医院成医改试验田 以药养医成改革顽疾

　　本报记者 史燕君

　　公立医院改革是个世界难题。一个是公立医院体制问题，比如四个分开、比如治理结构问题。此外，公立医院特别是面向基层的公立医院，像县级医院，能力也不够。

　　——卫生部部长陈竺

　　3月21日，国务院印发《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》(下称“《医改规划》”)，明确提出，“十二五”期间要在加快健全全民医保体制、巩固完善基本药物制度和基层运行新机制、积极推进公立医院改革三个方面取得重点突破，同时，统筹推进其他领域改革。

　　分析人士认为，在上一轮医改，前两项任务已经取得了巨大成效，惟有公立医院改革迟迟未动。从《医改规划》可看出，公立医院改革将是未来几年内的重中之重。

　　国务院医改办公室有关负责人也表示：“‘十二五’时期，改革的重心逐步从基层上移到公立医院，涉及到体制机制改革的问题更多更复杂。这是利益格局调整的深水区，医药卫生体制长期积累的深层次矛盾在这一时期集中暴露，需要逐一破解。”

　　以药养医成改革顽疾

　　作为医疗卫生服务终端的公立医院已成医改必须攻克的“堡垒”

　　“胃一直不舒服，去看医生，但是看到医院排队看病的队伍长度，胃更‘疼’了，还是回去买点胃药吃了算了。”在接受《国际金融报》记者采访时，小刘满腹抱怨，“排了好长的挂号队伍，轮到我，才知道还要先去预检那领号，可预检队伍也很长。”

　　小刘的看病经历是目前“看病难、看病贵”医疗现状下的缩影。作为医疗卫生服务终端的公立医院已成医改必须攻克的“堡垒”，其中“以药补医”机制最受诟病。

　　相关部门曾经制定过很多政策试图解决此问题，但成效并不好。比如，2010年年初，《公立医院改革试点指导意见》出台，选取全国16个城市试点公立医院改革。从试点情况看，现在改革大多是围绕着外围项目转，如住院医师培训、信息化、医院管理等，对深层次的问题鲜有触及。

　　对此，卫生部副部长马晓伟曾表示，公立医院改革在体制机制改革、结构性调整等方面仍然任重道远，主要表现为：补偿机制改革滞后、公立医院内涵建设和调动医务人员积极性的运行机制缺位、医疗资源总量不足分布不平衡、公立医院改革配套缺失以及药品生产流通体制、药品定价机制、基本医疗保障制度支付方式改革等工作推进缓慢。

　　县级医院成改革试验田

　　力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县

　　对于这块难啃的骨头，此次《医改规划》提出“十二五”期间要把县级公立医院改革放在突出位置，以破除“以药补医”机制为关键环节，统筹推进管理体制、补偿机制、人事分配、采购机制、价格机制等方面的综合改革；加强以人才、技术、重点专科为核心的能力建设，力争使县域内就诊率提高到90%左右，基本实现大病不出县。2015年要实现县级公立医院阶段性改革目标。

　　而对于县级以上的大医院，《医改规划》鲜明提出“限制扩张”的思路。落实政府办医责任。扭转公立医院逐利行为。合理确定公立医院(含国有企业所办医院)数量和布局，严格控制建设标准、规模和设备配备。禁止公立医院举债建设。每千常住人口医疗卫生机构床位数达到4张的，原则上不再扩大公立医院规模。

　　《医改规划》还强化了相关部门的监管智能。规划表示，医保经办机构和卫生监管部门要加强对医疗服务行为的监管，制止开大处方、重复检查、滥用药品等行为。强化医保对医疗服务的监控作用，采取总额预付、按人头、按病种付费等复合支付方式，引导医疗机构主动控制成本。

　　此外，《医改规划》积极鼓励社会资本发展医疗服务业，首次提出“2015年，非公立医疗机构床位数和服务量达到总量的20%左右”的目标。

　　改革不看政策看疗效

　　最后能达到怎样的效果，与当地执行机关的水平和其对政策的理解有很大的关系

　　“从《医改规划》的内容来看，中央政策方向无疑是正确的，但是最后能达到怎样的效果，与当地执行机关的水平和其对政策的理解有很大的关系。”英国Intertek天祥医学检验所总经理陆培在接受《国际金融报》记者采访时表示。

　　陆培以医师多点执业的政策为例具体阐述，2009年底，卫生部下发《关于医师多点执业有关问题的通知》中表明，医师受聘于两个以上医疗机构执业的行为，应当向当地卫生部门申请增加注册执业地点。此举被视为盘活医院资源的有效举措。然而，政策颁布以后却鲜少有人主动申请注册，成为卫生部门备案的“多点执业医师”。

　　“中央拟定政策的初衷很好，希望好的医生能到民营医院、一级和二级医院去，增强基层的医疗实力。但实际情况是，一个医生如果要下基层，必须要在自己本职工作完成且有精力的情况下才能去，甚至还要和自己的医院报备、得到审批，这个在现实情况下很难做到。”陆培表示，这也说明了其实很多政策是好的，但是关键是执行。

　　陆培认为，由于医疗资源和信息的不对称，基层医院病人较少，人们更愿意相信大医院，这也加剧了大医院的看病难度。但这些问题不是简单地改善待遇、取消药品加层、增加诊疗费收入就能够解决的，还需要其他方面的改革配套。“比如，一些保险公司只有二甲医院以上的诊断才能受理，在二甲以下的病例根本不纳入理赔，这些情况如果不配套上去的话，要病人下基层很难”。