求解医患恩怨

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　编者按/ 不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生在哈尔滨医科大学附属第一医院、北大人民医院、北京航天总医院，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　医和患其实不应如此对立，如果患者更愿意理解，如果医生更能够倾听。患者先天认为自己是弱者，医生是强者，而其实，《中国经营报》记者在调查中发现，医生的生存状态并不如公众认知的那般高收入、高尊重。嘈杂的工作环境、高负荷的工作强度、高压力的晋升机制等，这一切都让医生和患者之间无法进行有效的沟通。而有效的沟通则是缓解误会的必要手段。

　　医改初期，相关专家就多次呼吁，医改只有取得500万医生的支持和配合才可能成功，国务院办公厅4月18日印发的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》再次提出，选择300个县市开展公立医院改革试点，从提高诊疗费、手术费、护理费等服务价格入手，增加医生的正常收入。

　　医患关系并非无解。专家认为，管办真正分开才能够让纠纷得以合法解决，医生市场化竞争才能够让医患之间有效沟通。

　　一线调查

　　连环袭医血案调查

　　10小时内，相距20公里的两家医院医生相继受袭。

　　先是4月13日上午10点多，在北大人民医院发生一起行凶伤医案，当天晚上7点多钟，在北京丰台区的航天总医院又发生一起伤医案。北京市警方经过调查，怀疑两起案件系一人所为，重大嫌疑人吕福克被警方正式通缉。然而截至本报记者发稿时止，犯罪嫌疑人仍然在逃。血案的阴影还在。

　　血案

　　4月13日上午10点半左右，在北京大学附属人民医院(以下简称“北大人民医院)，凶手用刀刺进耳鼻喉科主任医师邢志敏的左肩窝，随即逃离。公安人员迅速赶到，当天中午，北大人民医院召开间断新闻发布会，公布了事情经过。

　　患者阮厚珍当天上午正在耳鼻喉科大厅候诊，据她描述，当时候诊大厅坐满了前来就诊的患者，谁也没注意有什么异常。事情发生后她赶到邢大夫诊疗室门口，看到邢大夫坐在椅子上，右手支着头，左边颈窝全是鲜血。

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　“很奇怪，凶手用刀伤人后，邢大夫并没有大声喊叫，这让凶手得以从容溜走，”阮厚珍说，“要不当时医院那么多人，能让他就这么容易跑了?”

　　依照惯例，医院装有监控探头，行凶者作案的情况应被及时记录下来。“警察已经调走了录像，但是嫌疑人戴着口罩，显然是有备而来，所以没让人看清长什么样。”当天下午，在现场的一位保安说。

　　随后北大人民医院耳鼻喉科停诊半天。该科医生告诉候诊的患者可以退款，但是大部分人不愿意退款，于是医院留下每一位患者的联系方式，告诉他们以后将单独通知他们前来就诊。

　　就在警方于北大人民医院布置警力，大力侦破时，位于丰台的北京航天总医院急诊科又发生一起类似的袭医案。

　　4月17日上午，虽然发生了持刀行凶案，北京航天总医院一楼挂号大厅仍然有十几名患者排队挂号，显得繁忙而有序。在院内，停着好几辆警车，不时有身穿警服的公安人员在交谈或者拨打手机。在一楼的耳鼻喉急诊室，大门紧闭，上面贴着一张纸，写着“耳鼻喉门诊请按门铃，其他请勿打扰”。

　　五层是这家医院的耳鼻喉科，有三四间诊室，其中只有一间诊室在就诊，挤满了十几个病人。和平时气氛略显不同的是，一个头戴钢盔的保安，配着步话机，站在候诊大厅窗户旁向下张望。

　　“案件发生在周五晚上7点半以后。”北京航天总医院医务室才主任回忆。据急诊科周围的一位群众介绍，那天凶手戴着口罩，进来走到正在给病人看病的赵立众大夫背后就是一刀，随后转身逃离，被刺伤的医生还追了几步。

　　凶手行凶时都戴着口罩，给案件增加了难度。不过北京警方在4月18日下午发布了通缉令：两起刑事案件系一人所为，重大犯罪嫌疑人吕福克(51岁)在逃，为首钢动力厂工人。记者联系了负责征集线索的一名警官，对方表示，该嫌疑人目前仍然在逃，而提供线索者将有可能获得5万元人民币奖励。

　　长期失业?

　　首钢动力厂位于首钢厂区大院内，从外面看显得冷冷清清。

　　提起吕福克，该厂一位年近50岁的师傅说：“那是老早以前的事情了，他大概1990年左右就离开了。”这位师傅是1987年进的首钢动力厂，已经干了25年：“我算是来的很早的了，我都不怎么知道这个人。”

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　另一位1989年来厂工作的师傅也表示，现在这里基本上没人知道这个人，因为他早就走了。

　　首钢动力厂主要负责提供冷却水、炼钢用的冷风等等，在上个世纪90年代职工最多时超过2000人，现在只有300多人。人数减少并非是因为效益不好，主要是因为首钢的搬迁，现在首钢生产线很多都搬到河北曹妃甸，也在当地建立动力厂，一部分员工到那里上班，每周坐一次班车来回。现在留在北京的动力厂职工，一般月收入2000到3000元，到河北工作，收入可以提高到5000元。

　　这位1987年进厂的师傅表示，吕福克不大可能是因为被企业分流而离职，因为上世纪90年代的时候首钢不仅效益好，而且管得死，员工想走都不容易，因为不放档案，“除非他自己要离开”。

　　上世纪90年代初即离开首钢动力厂，吕福克是否一直是无业状态?《中国经营报》记者试图采访其家属。在其位于丰台的家门口，一位身穿黑色T恤、40岁左右的男子言语谨慎，对采访婉言拒绝：“还是以后再说吧。”

　　不过，当地居委会主任还是提供了一些情况：“他性格比较孤僻，不和人交流。”这位居委会主任表示，没有看到过和他有夫妻关系的人，也没有看到他有小孩。

　　“算是比较老实，没看到他和别人闹过什么纠纷，在公安局也没有什么案底，否则我们会知道。”这位居委会主任说。“另外，他自己有医保卡，居委会这里不会把他当长期待业人员看待。”不过据丰台区社保部门一位负责人解释，当地也有很多人有医保卡但是没有正式职业，同时有医保卡也可能不能按时缴费，那么没交费的月份就不能按医保报销。

　　吕福克所住的小区，位于北京南四环外，楼房是上世纪80年代盖的6层居民楼，并不显得旧。如果不是突然出现在院里的警车，这个小区还算比较安静。小区的住户来自多家单位，有一部分来自当地油漆厂、油毡厂等国有企业。

　　对多家医院不满

　　“我和他是邻居，他们家在这里住了30年了。”在小区楼下，一位老大妈说，“他不爱说话，没有什么人和他来往，不过他爸倒是很爱说话。”

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　　据这位老大妈介绍，这里的房子是吕福克父亲单位分的房子，吕的父亲是丰台油漆厂的职工，自从这个小区建好后，就分了房子住在这里。这里几十栋居民楼中，有3栋主要是油漆厂职工住。

　　“他妈已去世，家里三居室，他爸、他弟和他各自住一间。”这位老大妈介绍。不过，虽然和父亲住在一起，但是爷仨却是各管各，连吃饭都分着吃。“他人(吕福克)可脏了，头发老长，家里那个乱劲，就别提了。”

　　从以上情况看，吕福克本人可能存在心理问题，在就医过程中，他确实也和多家医院发生过矛盾。

　　根据新闻媒体的报道，吕福克去年11月到北大人民医院看过耳鼻喉科，12月又到住处附近的北京航天总医院看过同样的科室。

　　“去年12月，他到我们这里耳鼻喉科看病，医生用扩鼻器给他扩过鼻，但是他认为给扩坏了。”北京航天总医院医务处才主任表示，当时医院确定为鼻充血，给开了点喷雾剂和一点口服药，但是他没有交钱拿药。

　　“没有多大病，但是隔了快1个月，没想到他竟然拿着鞭子到医院来打大夫。”才主任回忆。医院报了警，警察将其拘留，但是没有立案，而是很快将其释放。

　　“没想到13日他会到医院用刀子伤人，而且并不是当初给他看病的耳鼻喉科，而是把急诊的大夫给伤了，这个大夫他根本不认识。”才主任说，“医院有投诉部门和投诉热线，病人随时可以去投诉。”

　　该院一位不愿透露姓名的医生告诉记者，犯罪嫌疑人也到天津看过病，同样没有感到满意，他与北大人民医院的邢大夫产生矛盾就是因为希望邢大夫给他出具证明，证实天津医院治疗有误，但邢大夫不同意，结果遭袭。“警察搜过他家，据说搜出七八本病历，他到多家医院看过病。”

　　访谈

　　管办真正分开 才能缓解医患纠纷

　　日前，国务院办公厅发布了《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》(以下简称《安排》)，其总体要求是着力在加快健全全民医保体系、巩固完善基本药物制度和基层医疗卫生机构运行新机制、积极推进公立医院改革三个方面取得重点突破。

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　在医患纠纷事件不断的环境下，公立医院改革这个医改的攻坚战再次被重点关注，北京大学政府管理学院教授、医改专家顾昕，国务院国家医改专家咨询委委员、北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩在接受《中国经营报》采访时分别认为，管办不分开、医疗资源不公平配置都是导致医患关系紧张的主要原因。

　　管办分开是公正仲裁基础

　　《中国经营报》：在刚发生的北大人民医院和北京航天总医院的案件中，医院方面都表示患者有医患纠纷可以打本院电话投诉或者找本院相关部门投诉，其实医院方面并没有考虑到，投诉到本院的解决方式，患者能否相信。犯罪嫌疑人刺杀北大人民医院的大夫，也是因为想让这位大夫出具天津医院误诊的证明，是不是也表明对现在纠纷裁决的不信任?

　　顾昕：我不了解刚刚发生的两件案件，不能置评。但是，对目前解决医患纠纷的第三方鉴定机构，患者是有深深的不信任的，正是这点，造成了患者一般都用各种手段和医院磨，以便私了。而在国外，都是通过法律解决。

　　比如前年的同仁医院患者伤医案，患者认为是医疗事故，对其健康造成损害，因此想维权，问题卡就卡在鉴定过程拖着不办，一直耗了好几年。患者还是一个书法家，有知识有文化的人，在维权渠道不通的情况下，无奈选择了用刀出气这种错误做法。渠道不畅可以说是引起此起医疗纠纷的重要原因。

　　医疗纠纷要由专家委员会鉴定，如果专家委员会由卫生局召集，而医院的出资者又是卫生局，把医院比作儿子，卫生局比作父亲，那么就相当于父亲当儿子和患者的裁判人，能公平吗?如果医管局独立于卫生局之外，以后医患纠纷专家委员会由卫生部召集，而公立医院的出资者是医管局，即公立医院所有权不属于卫生局，那么患者和医院的官司就会更公平一些，患者也就会更信任法律裁决。

　　刘国恩：面对这样的事件发生当然是非常痛心的。我想医改可以从政策、法规上减少这类事件的发生。如果我们从根源上思考这些悲剧问题，发生的缘由无非两种情况：一种是病人不堪经济重负，失去了对生活的信心，无视生命价值而采取的过激行为;还有一种是难以接受其重症疾病的救治结果，又没有条件与医生进行良好的沟通，失去信心，从而导致偏激行为。

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　我们从制度设计上看，两个方面的工作应该有助于缓解这些矛盾问题。一方面，完善基本医疗保险制度，减少患者的经济负担;另一方面，改善医疗服务环境，建立以患者为中心的服务意识和模式，促进与患者，特别是重症患者及其家属的有效沟通。

　　《中国经营报》：你认为如何才能解决这种不信任?卫生局为什么不愿意让医管局独立出去?

　　顾昕：说了那么多年“管办分开”，但是最终也没有真正分开。所谓管办分开，就是让政府对医院的举办职能和监管职能分开。去年7月，北京市成立了管理医院的医管局，其他公立医院改革试点城市也有一些成立了医管局，但是现在大部分医管局还设置在地方卫生厅、卫生局内，归地方卫生厅、卫生局管理。像北京，北京市卫生局局长就兼任医管局局长。政府主管部门并没有决心让管办真正分开。

　　管办分开的目的，就是让政府对医院的监管部门从举办部门分离出去，让裁判当好裁判，运动员当好运动员，而现在你又当裁判，又当运动员，怎么能真正分开?

　　手里的权力少一些，便利就会少一些。医院有很多重大的投资项目，现在公立医院的出资方医管局，而医管局脱离了卫生局，卫生局就没有审批的决定权了，也就缺少了控制医院的重要砝码。

　　管办不分服务质量难保证

　　《中国经营报》：除了第三方仲裁机构不客观，医生服务意识不强也是医患矛盾尖锐的原因之一，你认为有什么措施可以增强医生的服务意识?

　　顾昕：我们来看哈尔滨医科大学第一附属医院的那个例子。在这个例子中，患者从外地千里迢迢赶往哈医大第一附属医院6次，后几次获得的诊疗时间很短，医生仅仅是让他先去看别的病，这让病人感到不受尊重甚至是受到歧视。

　　为什么会这样?为什么那么多病人千里迢迢赶往大城市中心医院就医，结果走了几天却只看了3分钟，可能还不足3分钟?因为医疗资源都集中在政府手里，也就是地方卫生厅、卫生局，民营医院没有获得足够资源和公立医院展开正常的竞争，结果是，优势医疗资源全集中在省城、北上广深这几大城市了。

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　医管局和卫生局卫生厅是一家，那么作为制定政策的单位，卫生局、卫生厅制订的政策就必然会向代表公立医院的医管局倾斜，在和公立医院的竞争中，民营医疗体系就没有真正成长的机会。

　　社会资本要进入医疗市场困难重重，要获得审批，进入后增加设备、床位又受卫生局资源合理配置的政策限制，面对强大的公立医院的资源和体系，即便进入了，社会资本在国营占比超过80%的医疗市场上也没有多少活路。

　　既然民营医院不能长到足够大，那么，中心城市的大医院能否到地方上去开分院，向县、乡合理分配资源，以免大量患者涌入大城市中心医院，造成大城市中心医院忙不过来，服务质量下降，让远道而来的患者不满，增加医患之间的紧张对立呢?

　　表面看起来行，其实也不行。因为大城市的中心医院即便名义上“合并”了地方县乡的医院，开起了分院，但是别忘了地方上的医院归地方的卫生局，大城市中心医院归省城的卫生局，你都不能成为地方医院的出资人，谈什么合并经营?没有资本纽带，谈什么成立医疗集团?

　　《中国经营报》：那你认为管办没有真正分开导致医疗资源过度集中于大城市中心医院，患者大量涌入这些医院，让服务质量下降，医患矛盾更激化，社会资本进入和国营大医院开分院的形式都不能改善这种情况吗?

　　顾昕：管办没有真正分开是导致这些大医院服务质量无法提高，医患问题加深的一个原因，还有其他体制上的原因。最终的结果是妨碍社会资本进入医疗市场，而公立医疗资本的合理重组也无法实现，导致医疗服务市场市场化不足，不平衡太厉害，消费者不满意。

　　促进有效沟通是另一解决途径

　　《中国经营报》：有效沟通一直被认为是解决医患纠纷的另一有效办法，目前的制度如何调整才能保证医生和患者之间可以有效沟通?

　　刘国恩：改善服务条件、提高服务能力自然是核心。从长远看，服务能力的总量增长自然很重要，但当下的服务结构调整更有意义。为什么呢?目前在绝大多数大医院中，我们经常看到一个共同的就医无序问题：大病、小病都扎堆到大医院看，不仅浪费患者的时间、金钱，也使本来就紧缺的高端医疗资源更难满足真正需要救治的重症疑难患者。一个医生上午平均要看几十个病人，哪有充足的时间、精力去进行必要的医患沟通呢?然而，医患沟通本身又是医疗服务非常重要的内容，有人甚至说，好医生看病是三分治疗、七分交流。因此，如果我们的医改能够通过制度设计把轻症患者从大医院有效地引导到社区、基层就医，这既让大医院医生能够有更多时间精力去照顾重症病人，又使轻症病人的就医在社区、基层，更方便、经济实惠。问题是，如何引导并逐步建立人们对基层医疗的信心呢?我想这里主要解决两个条件问题，一个是硬件，一个是软件，前者相对容易，后者就要下工夫了。对此，解决的措施之一就是推进医生多点执业，解放医生成为全社会流动、共享的资源，而不再是一个医院的垄断财产，这将在很大程度上促进大医院优质医生在社区、基层发展自己的诊所团队，这既有助于提升患者对社区医生队伍能力的信任，又通过这种自身团队的激励机制促进双向转诊，真正使大医院专家能集中精力、时间更多诊疗重症患者。

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　　《中国经营报》：这就是医改经常谈论到的“市场”的力量?

　　刘国恩：市场发挥什么作用，这要看针对医疗服务的哪个部分。在医疗服务的筹资制度方面，政府怎么主导都不过分，事实上，这正是政府的比较优势所在，通过公共财政之手建立覆盖全民的基本医疗保险制度就是其重大举措。但在医疗服务的供应体制方面，只靠政府之手就很难发挥最佳作用了，事实上，就一般临床医疗服务而言，我们需要的是反应迅速、高效、多元、特色的服务机制，而社会力量在这方面的比较优势应该远胜过政府办的机构。当然，医疗服务还有其他一些方面政府依然具有优势和职责，这里主要包括公共卫生服务，贫困、边远地区的基层医疗服务等，这都是政府应该集中力量主办的部分。所以，当我们谈论政府和市场的作用时，一定要针对医疗服务的具体部分，不能简单笼统的说哪个更好，其基本原则就是经济学讲的发挥其各自的比较优势，才能正确认识政府和市场的定位，使医疗卫生资源通过医改得以更有效、公平的配置。

　　资料

　　医生收入状况调查

　　与高收入的行业相比，知名院校毕业的医生收入只属于中低水平。

　　几年前，人保部曾进行调查，国有企业中的收入差距问题。“在中石油和中石化这些企业中，存在着几十倍的收入差距。”参与调研的人士向记者表示。中石化和中石油、中海油的入职标准是，重点院校的招聘不仅仅有清华大学，同时根据需要石油大学、对外经贸等院校同样在招聘范围之内。

　　2011年爆出中海油年报显示，中海油的高管平均薪酬达到460.5万元。

　　在日前讨论激烈的上市公司收入问题上，所显示出的行业数字同样高于医生收入，从金融业的年报情况来看，其工资收入水平远超社会其他行业。

　　银行业年报和相关数据显示，已经披露年报的12家上市银行中，招商银行的人均薪酬接近45万元，其后依次是浦发银行和深发展，人均薪酬都接近40万元。

　　美国劳工部数据显示，2011年美国平均年薪排名，最高的是医生，其次为公司CEO，普通医生与外科医生年薪16.572万~22.539万美元。

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　“在美国，医生的收入非常高，但是因为医学具有不确定性，所以也存在医生和患者之间的矛盾，只是没有像中国这样突出而已。”美国知名的医疗器械企业Life Technologies大中华区总裁Siddhartha Kadia博士表示，“总体而言，医生是受人尊敬的，因为成为一名医生并不容易，要付出很多辛劳。”

　　韩国庆州老年医院的院长告诉记者：“在这里几乎没有医患矛盾，医患矛盾在韩国是很难理解的。医生的收入是普通工人收入的5倍以上。”

　　相关

　　知名网站现医生防暴指南

　　大城市的中心医院由于求医者繁多，成为医患纠纷最集中的地方。为了尽量不惹上麻烦，这里工作的一些医生在接治病人上也开始小心翼翼起来。丁香园网站创始人、执行董事李天天介绍，在上海的医生圈里甚至有这样一个说法，叫做“16不看”，即对16种看病的病人尽量能躲就躲得远一点。

　　“顺口溜里的16种病人，包括下跪的、当老师的、当记者的、当医生的等等，虽然有些荒唐，但真能说明医生的一种心理。”李天天解释，下跪的对医生期望太高，看好了还罢了，看不好就可能动刀子;当老师的容易想得太多，一不满意就要转院;当记者的出了事就会以曝光的名义要赔偿;当医生的是内行，比你还明白。

　　为防止今后发生更多的医患纠纷，李天天认为，应该在医科大学学习中加入“医患沟通”这类课程。作为医院提供医疗服务的内容，医患之间如何更好沟通颇为重要。北京安贞医院副院长周生来也表示，在国外，所有医科大学都有怎么和患者沟通的课程，包括如何提问，怎样不侵犯患者隐私等等，但在我国，没有这样的课程，因此患者往往容易感觉医生在看病时对自己不够尊重。

　　“目前，在大连、广东的医科大学开展了‘医患沟通’课程，但是并没有课本，而是由老师讲一些处理案例。”李天天认为，虽然很不够，但是这在国内已经有了开始。

　　“更重要的是，要给医生制订防暴指南，让医生在遇到重大医患纠纷时知道怎样正确应对。”李天天所在的丁香园网站去年11月推出了一份《医生工作场所防暴力行为中国版指南》(以下简称《指南》)，当时曾在社会上引起争议。李天天的做法并非炒作，而是回收了2000多名医生的反馈意见，制订了32条措施。《指南》公布后，受到众多医生的欢迎。

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　颇为调侃的是，《指南》中的一条甚至建议，医生在遇到“医闹”纠纷，寡不敌众时，应当“及时脱掉白大褂，混入现场人群”。

　　“我们的《指南》分为事前、事中和事后三部分，事前是如何对患者进行沟通解释、如何劝导;事中是发现冲突苗头了，如何逃生、报警、锁住屋门等等;事后是如何抢救伤员，包括要预先准备好血型卡等等。”李天天表示，《指南》中的措施虽然显得有点苦涩，但是都是实际中能起到作用的重要之举，是医患复杂矛盾下的无奈选择。

　　医生之“累”

　　这是4月一个普通的早上7点，哈尔滨医科大学附属第一医院(下简称“哈医大一院”)副主任医师张岩斌(化名)已经赶到病房，来不及休息，迅速换上白大褂，开始查房。此时离正式上班还有整1个小时。

　　就在前一天，张岩斌做了两台大手术，从早上9点一直到晚上6点，只在手术间隔的半个小时中，简单吃了口午饭，喝了点水。手术完了，又查了1个小时的房，写了一厚摞的病志，回到家已经快夜里11点了。

　　但即使下了班，张岩斌也不能完全放松下来，手机、家里座机24小时处于待命状态，只要病房有事，就得随叫随到。

　　让张岩斌感到压力更大的是，10年前他就已经晋级为副高，离正高还有“一步之遥”，但一直忙于工作，没有太多时间做研究、写论文，所以，经常不管多累，都得见缝插针地进实验室。

　　长时间的工作强度和压力，使张岩斌患上了神经衰弱，每天要吃安定才能睡着，这个“习惯”已经有五六年之久了。

　　很多医生都过着张岩斌这样的生活，无止境的夜班、不完整的双休日，而在医患关系越来越紧张的当下，竟又增加了一项：人身安全问题。

　　超负荷工作

　　“医生来得最晚的也超不过7点40。”该科室护士贾新(化名)告诉《中国经营报》记者，因为9点整医生们就开始给病人做手术了，所以询问病情、下医嘱、交代术前术后注意事项等工作都要在8点半之前完成。

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　张岩斌每周有一个半天出门诊，医院给他规定的号是20个。但来哈医大一院就诊的多是从东三省远道而来的患者，他每次都会被请求多加几个号。如果到了下班时还没看完，只能接着看。“病情不同，患者有多有少，延长半小时、1小时常有。”张岩斌说。

　　但出门诊还不是最辛苦的。贾新告诉记者，她所在的科室虽不是全院最忙的，但有的医生一天要做四五台手术，连口午饭都吃不上，走出手术室已是晚上九十点了。手术不完，负责的护士也不能下班。

　　贾新在哈医大一院已经工作了十余年。她说，如果下午手术结束得早，医生还要回到病房再查一次房。如果手术持续到晚上九十点，这时候患者已经休息，为了不打扰他们，医生只能第二天更早来查房。

　　陈波(化名)是哈尔滨医科大学某附属医院的一名副主任医师，从医多年来，也日复一日重复着“披星戴月”的工作节奏。“我基本没有休息日、节假日。”

　　陈波还同时是哈尔滨医科大学的一名副教授，带着几名硕士研究生，工作之余，陈波还要指导研究生的学习和临床实践。陈波告诉记者，就在几天前，医院一个刚参加工作没几年的年轻博士对他说：“陈老师，我想退休了!”“有时候下级医生比上级医生还要累。”陈波所说的“下级医生”，是指普通的住院医师、主治医师，他们往往要承担更多写病志的工作，手术科室的还要做术前准备。“我们如果晚上五六点可以下班了，他们9点、10点都可能干不完活。”

　　据记者了解，哈医大一院大部分科室都是常年床位紧张，最忙的科室实际收治病人数能达到正常床位的两倍。“多到满走廊都是人，没有再加的地方了。”贾新说她所在的科室虽算不上大科，但也“一床难求”。3年前，该科住院病人数量平均在30人左右，与床位数基本相当。但如今，一年仅有一个月床位够用，加二三十张床是常态，最多的时候还加过近40张。

　　患者多，医生承担的工作量也随之加重。一位资深医生向记者透露，有的科主任最多要管30个病人，副主任也要管15人左右。

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　低薪酬，严考核

　　陈波所在的科室虽不是全院效益最好的，但常年加床。他年薪(不包括所谓“灰色收入”)近10万，与北京一个普通白领差不多。陈波向记者坦言，因科室效益较好，与同级别、同职称的同事相比，这个收入算中上等。

　　陈波告诉记者，和大部分的三甲医院一样，他所在医院的薪酬结构基本包括五部分：基本工资、奖金、出诊费、手术加台费和教学费。基本工资和职称及晋级职称的年限有关。陈波已经晋级副高七八年了，算是“老副高”，目前他的基本工资每月近3200元，新晋副高的医生不会有这么多，每月3000元左右。一个刚毕业的博士生主治医师，每月基本工资在2000元左右。

　　奖金则和职称、科室效益有关。正教授、副教授、主治医师等不同的职称级别，奖金系数是不一样的。陈波的职称是副教授，每月的奖金平均在1500元左右。各科室每月效益不同，奖金也随之上下浮动。和陈波相比，张岩斌所在科室效益稍好些，奖金每月在1000多~2000多之间浮动，但一些效益一般的科室奖金只有几百元。据了解，年轻主治医师的奖金和科主任相比，会相差一倍。该院一位资深护士告诉记者，奖金这部分收入有点像“吃大锅饭”。

　　医院对科室的创收没有硬性指标，但据记者了解，各科室还是会尽量多收治病人，毕竟医生、护士的奖金跟效益直接挂钩。

　　陈波告诉记者，按照医院规定，一般中午12点以后进行的手术，医生会有一些“加台费”。一个手术费用几百元的手术，加台费有几十元。

　　如果医生有出诊任务，薪酬中还包括一部分出诊费，即挂号费提成。比如，正教授挂号费6元，医生提2元;副教授4元，医生提1元。但医生给患者开药、开化验和物理检查等是没有提成的。陈波每周大约出诊两次，如果按照每次接诊20病人计算，那么他每次的出诊费为20元，每月出诊费不足200元，占整个薪酬的比例很小。

　　除肩负临床工作外，陈波还是哈尔滨医科大学的一名硕士生导师。教学费的标准是带一名硕士研究生每月给教学费260元，这部分收入是年底统一发放的。当然，上课的话还有课时费。不过因为很少，陈波说自己也没留意过。当然并不是所有的科室都有教学任务，有些科室两三年才轮一回，所以不是所有的医生都有教学费。

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　至于上述收入之外的所谓“灰色收入”的多少，张岩斌和陈波两位医生表示不愿透露。不过哈医大某附属医院一位科室的副主任表示，“灰色收入”基本上是正常工资的1~2倍。

　　此外，一位有着20年工作经历、不愿具名的哈尔滨三甲医院的医生向记者透露，科室不同，医生之间的收入差距很大：外科挣不过心内科，因为心内科要做导管、支架手术;而普外又挣不过骨科、脑外;用药较多的神经内科的医生收入要好于皮肤、耳鼻喉等用药少的科室。

　　随着各大城市的三甲医院“人满为患”，哈医大一院的效益也呈逐年上升趋势，各科室主任和医护人员并不为效益发愁。但医院会在年终时对各科室进行考评，项目包括科室的医疗、科研、教学、有无医患纠纷等，并进行全院排名。排名高的话，科室有机会被评为“优秀科室”，效益好的，还有可能获得年终奖金。

　　贾新尤其提到，科室有无医患纠纷，也是年终考评很重要的一项。只要科室被患者投诉到医院相关部门，哪怕只有一次，该科室在年终就没有机会评选“优秀科室”。如果医疗纠纷多，科室整体的奖金也会减少。

　　晋升机制偏科研

　　在很多人看来，医生的压力莫过于来自看不完的病、做不过来的手术，尤其是大城市的三甲医院。但哈尔滨知名三甲医院的一些医护人员告诉记者，他们的压力更多来自职称晋级，甚至分散了工作时间的一半精力。

　　张岩斌告诉记者，从医学院校毕业后，进到医院，医生就会面临一个又一个晋级、考试。从住院医师到主治医师到副高，再到正高，基本是每5年要晋级一次。“但晋级并不是那么容易的，除了有硬性的考核标准，还有名额限制。”医院每年都会组织对医生的晋级考核，一次考核可以管两年，两年内没能晋级的话，就要重新考核。

　　陈波说，现在晋级非常难，尤其是副高晋级正高。除了业务考核外，还要看医生发表SCI(即《科学引文索引》，是自然科学领域基础理论学科方面的重要期刊文摘索引数据库)论文的数量及其影响因子、承担课题、有无论著。“科研是现在晋级最看重的，这也是最难的。”按照医院的规定，主治医师晋级副高，发表SCI论文要1篇以上、同时要承担省级以上课题才有资格报名，而且SCI论文还要求影响因子达到一定标准。

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　副高晋正高，则要求SCI论文的影响因子(国际上通行的期刊评价指标)在3.0以上、最好承担国家级课题，如果只是省级课题，那么对课题项目、基金总额也有一定要求。

　　“课题很难申请，因为我们毕竟不是纯科研单位，是医疗单位，还要有一定基础的东西才能申请上。”陈波向记者解释，临床没有很多基础的研究，做基础研究就要放下医疗工作走进实验室，做动物实验。

　　另外，申请者还要有论著，对论著的出版社也有要求，必须是人民出版社、卫生出版社等国家级的出版社。如果是出版教材的，还要求必须是全国规划性教材的副主编，才有资格报名。此外，申报者还要获得国家级、省级的奖项。

　　陈波告诉记者，现在三甲医院晋级的门槛越来越高了，而且标准几乎每年都调整。“医生根本跟不上标准的变化，就像买房子，今年价格100万元，你准备好了，但明年可能就涨到120万元了。”

　　不仅标准高，而且名额也很少，陈波所在的医院，近几年每年晋级正高的名额只有不足10个，但是申请的医生有上百人，所以一个科室一年也可能轮不上一个。

　　“发表的篇数越多，影响因子越高，越容易晋级，哪怕临床业务水平不强，也能晋上级。”一位哈尔滨知名三甲医院的医生认为，现在的这种职称晋级方式并不合理。“这就像争论了很多年的考大学不能单看分数一样，但现在还是主要看分数，分数就是指挥棒。”这位医生表示。

　　在哈尔滨医科大学附属医院，大部分医生都有双重身份，既是临床医生，还是学校的教师，既要搞临床，还要搞科研，“承受着双重压力”。

　　据记者了解，在哈医大一院，一般只有博士学历、正高、学科带头人才能有机会竞聘科主任。而这个过程一般都要熬上十几年的时间。一旦坐上主任的位置，一般情况下也会在岗位上干上十几年。

　　陈波告诉记者，各个学校竞争全国排名，主要看学校发表了多少SCI文章、承担了多少国家级课题，而不是看你收了多少病人。“最后把科研压力都压在医生身上了。”陈波说他投入到科研上的精力占到他所有工作精力的一半以上。

　　不过短短20天内，三起患者伤害医生的案件相继发生，医患关系呈现出前所未有的紧张态势。

　　破除以药补医试点实施

　　国务院办公厅4月18日印发的《深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排》中显示，国务院对药品权衡之余做出的暂且改革方案是，扩大基本药物制度实施范围。安排同时指出要选择300个左右县市开展公立医院改革试点，取消药品加成，提高诊疗费、手术费、护理费等服务价格。

　　破除以药补医从试点开始。“十二五”期间，医改的重要任务之一，就是破除以药补医。

　　在近期举行的博鳌健康产业论坛上，发改委、卫生部和商务部几家参与医改的核心部门的代表，难得地进行了一次对话。

　　《中国经营报》记者了解到，此次对话中，药品企业首先承认，有15%左右的药品是属于医院的利润。其中，商务部和卫生部利益之争的核心便是医药分离、药房托管、涉及医生利益的核心问题。

　　“我们已经写了几次申请，希望推行药房托管、医药分离。”商务部人士向记者透露，“但是卫生部并没有放权。究其原因还是利益之争，卫生部还是想保护医院的利益。”

　　一旦医药分离，各大医院将药房进行托管，药房利润不与医院和医生的收入挂钩，药房将被纳入到商务部主管的流通环节。

　　同样出席这次论坛的卫生部内部人士并不愿直面这一问题。但他同时指出，“不能说以药补医是完全错误的。许多年前，中国的医疗资源不足，通过以药补医的形式，我们得以快速建设医院，扩大医院的就诊能力。”

　　“本来应该是国家投资建设的医院，现在要医院自己建，有什么办法呢?只能靠开药和检查。”一位三甲医院的医生向记者表示。

　　其实，卫生部和商务部都面临着一个难题。

　　商务部一方面希望卫生部放权，将医药环节的利润交给流通环节，一方面又担心放开医药环节后，医生的收入太低。同时商务部人士又承认：“去掉医药回扣，医生的收入太低，他们都是很优秀的人才。”

　　另一个解决问题的办法，医药分离后，“医生可以通过增加检查费用弥补收入不足。”上述人士表示。但是，这一想法显然违背了医改“实现改善人民群众享有医疗卫生服务条件这一根本目的”。