问诊医患悲剧链

　　同仁血案不久，又爆哈医大一院惨案，不过二十天，人们还没有从3·23一案中沉静下来，北大人民医院又出伤医案件。

　　接二连三的杀医伤医事件，促使我们不得不深思，医患冲突为何激化到如此程度？

　　我们现在处于社会转型期，由农耕社会向城市化工业化转型，由计划体制向市场体制转型，人口流动性急剧加大，传统的社会规范和道德观念瓦解，新的社会规范和道德规范尚未形成。不管是传统的农耕社会，还是高度行政管控下的计划经济时代，医患之间，不管是过去的患者和传统中医之间，还是计划时代农民和赤脚医生之间、职工和单位卫生室医生之间，都是一种长期关系，因此大家都是在一个熟人社会中生活和活动，在这个熟人社会中，双方都明确的预期到，医生不会太过，患者也不会太过，双方因此建立长期信任。适应这种熟人社会的社会观念和道德规范也有效的发挥着规范医患关系的作用。社会转型，流动性加大，人与人之间更多的是不稳定的短期关系，奠基于熟人社会的社会规范已经没有约束力。适合新的市场经济社会的社会信念和道德规范尚没有形成，所谓礼崩乐坏描述的大致就是这种情形。

　　我们基本建立了市场经济体制，我们处于完善市场经济的过程中，但是医疗体制却严重滞后。改革开放之前，一方面受制于经济发展水平和收入水平，同时也受制于高度的行政管控，计划经济时代事实上形成了一种分级诊疗制度，农民和赤脚医生是长期关系，单位职工和单位卫生室也是长期关系，这种长期关系存在我们上面所讲的信誉机制。但是现在是市场经济了，城乡居民收入水平显著提高，医疗需求尤其是对优质医疗服务的需求大大增加，交通变得非常发达，城乡居民的自由度大大加大。然而我们还是一种行政主导的医疗资源配置机制，医疗自由依然是僵化的计划体制配置模式，优质医疗资源集中在大城市大医院。由此导致的结果是，一方面是患者对优质医疗服务日益扩大的需求和足够自由的就医选择，另一方面却是僵化体制下优质医疗资源严重不足并且有限的优质资源聚集于大城市大医院，必然的后果是显著超过供给的优质医疗服务需求蜂拥到大城市大医院，医患之间完全变成短暂的一次性关系，好医生紧绷神经高强度高负荷加班加点工作，根本没有时间和患者沟通，既没有微笑的时间，也没有微笑的心情；患者则长途劳顿疲惫不堪忐忑不安盼望着能够得到满意的服务，双方心态都很紧张，有很大的隔阂。“一次性关系+彼此隔阂”，没了解、没信任，

　　一旦出现意外，怨言乃至冲突难以避免。

　　简言之，“政府主导+管办不分”导致的公立医院行政垄断格局一方面使得医疗供给尤其是优质医疗资源严重不足，另一方面使得医疗资源呈现一种明显的等级制特征，优质医疗资源集中在大城市、大医院。这种医疗资源配置格局和患者需求很不匹配，看病难就是表现，看病难，当然就会有怨言。

　　我们的医疗体制严重滞后于经济社会发展，我们没有形成适应现代市场经济体制的分级诊疗制度。比如，公立医院行政垄断格局把最优质的门诊医生几乎全部集中在大医院中，这种体制在市场经济国家可以说是绝无仅有，且不说高度市场化的美国70%的医生分散在诊所中，就是医院以公立为主的英国，也根本不是我们这种医疗资源配置格局，一方面，英国的医院少有门诊服务，患者看门诊去诊所而非医院，另一方面，承担了门诊业务的全科大夫以个体执业的形式分散在社区中。说实话，上万人聚集在一个大楼中熙熙攘攘地看门诊的景象让“友邦人士”“莫名惊诧”。遗憾的是，我们至今没有意识到这一点，还在默许甚至纵容公立医院扩大门诊业务。

　　医疗价格管制造成“扭曲效应”

　　我们依然维持着对医疗服务和药品价格的不恰当管制，逼得医院医生不能依靠医疗技术医疗服务堂堂正正地养活自己，逼得医院不得不以药养医，而且还不能堂堂正正的以药养医，不得不通过“红包”和药品“回扣+返利”的不规范形式养医。这种情况的发生一方面加深了患者对医生和医院的不信任。另一方面扭曲了很多医生的心灵。而这些医生的行为又进一步恶化了患者对医生的不信任。

　　医疗费用的问题比较复杂。的确，这二十多年医疗费用上涨很快，不过我们应该客观地看到，至少从宏观上看，我们的医疗费用总体上还不算高，我们的医疗总费用占GDP的比重只有4.7%，和其他人均收入5000美元左右的国家相比，要低两三个百分点。客观分析，这二十年医疗费用上涨很大程度上是合理的，技术进步能够解释50%以上的医疗费用上涨，老龄化、疾病转型以及收入水平提高又能解释剩下的很大一部分医疗费用上涨，这些都是合理因素。但我们必须看到的是，一方面供方垄断格局加剧了医疗费用上涨的幅度，加剧了看病贵困境，加剧了弱势群体的看病贵困境。另一方面，我们的医疗保障体制发展明显滞后并且很不协调，我们的社会医疗保险体制是从收入较高群体开始，我们的公费医疗和城镇职工医保覆盖的主要是高端人群。而市场经济国家社会医疗保险一般首先从弱势群体开始。这三年政府下了很大力气在农民和城镇居民中建立医保全覆盖制度，但是还是存在一些问题，一是实际补偿率过低，二是有数千万流动人口未被覆盖。这些群体一旦遇上大病，医疗负担沉重，因病致贫、因病返贫现象还是时有发生。可以想象，当这些人倾家荡产投入巨额费用病也没有治好的情况下，那种人财两失的感觉。所以我们需方的医保改革也滞后，也是造成医患关系紧张的原因。

　　社会自我管理机制不足

　　我们整个社会管理、社会事业发展远没有跟上。一个完善的市场经济体制需要有完善的社会自我管理组织和自我管理机制。社会上应该有维护患者权益的组织，它们能够帮助患者维护自己的权益；另一方面，医院和医生也应有一些根植于民办的行业协会，在市场经济体制下，这样的协会能够发挥两方面作用，一是行业自律，清除业内害群之马，维护行业整体素质和声誉；二是向政府和社会反映并维护行业合法权益。就像现在这些杀医伤医事件，至少要有行业组织站出来说话，包括社会上一些民间公益组织也应该存在。但是所有的这些组织，在我们国家不能说没有，但是发展得极不完善极不成熟。这使得真的出现医疗纠纷时，患者投诉无门，患者非常无助，找不到能够有效帮助他们的机构和组织，于是大部分不得不忍了，委曲求全；而极个别的则做出过激反应。医院和医生这方面也是这样，他们也会有冤屈，但是同样也是投诉无门。一个当事院长告诉笔者一个真实的案例：患者打折医生的腿，医院欲起诉该患者。但医生及其家属不同意，选择委曲求全认了，因为他们担心这个患者出狱后会更加无所顾忌地报复自己或家人。

　　说到这个方面也需要提一下媒体，媒体也缺乏行业自律，有些报道很不严谨，甚至是不负责任，一些编辑和记者严重缺乏职业素养和职业道德，缺乏行业自律就缺乏优胜劣汰，当然媒体的不自律与读者的水平差也有关系，所以我强调，你是什么人你的行业就是什么行业，有什么样的民众就有什么样的国家。

　　政府整个的社会管理水平还存在严重的不足，司法体系效率太低，公信力也严重不足。医患纠纷出现以后，如果社会组织解决不了，就得走司法程序。我们现在的司法在解决医患纠纷上，既无效率、又不公正。这显然无助于缓解医患矛盾。一个公正的司法裁决，既震慑了凶手，也震慑了后来人，所谓惩前毖后。

　　最后一点是关于患者的。社会经济发展了，城乡居民收入提高了，民众对健康也更加关注了，医疗需求不管是从量上还是质上，尤其是质上大大提高了，但我们尚未形成成熟的生命价值观，缺乏现代科学知识，尤其是医学常识，对医疗抱有不切实际的幻想，不能用成熟的心态对待死亡和治疗失败现象，不懂得医疗是不完美的这个浅显的道理，对医生和医院抱有不切实际的苛求。在这种不成熟的心态下，一旦面对治疗失败，甚至面对医生善意提出的一些终止治疗或是不要再浪费钱的建议，不能理性接受。甚至抱以怨言乃至辱骂和殴打。现在剖腹产率过高，有医生诱导的原因，但患者自己选择剖腹产，拒绝医生的顺产建议的也有不少。再比如一些患者，医生建议停止无意义的治疗，但也有为数不少的病人及家人，甚至是经济条件不好的患者，明知不行也投入巨额医疗费用，最终人财两空，这与医生缺乏自律有关，但也反映出患者及其家人缺乏成熟的生死观。