个人账户资金转补充医保 是有益尝试

　　陈秋霖

　　 陈秋霖（北大国家发展研究院博士后）

　　 2012年5月1日，镇江综合性门户网站金山网上有一条新闻《自费医保补充：超医保范围自费药可报40%》。该报道说，镇江市区、扬中、丹阳等地陆续施行自费医疗补充保险，每年为参保人员减轻医药费负担数千万元。镇江的这个“自费医疗补充保险”，就是社保部门用医保个人账户的部分资金，为所有参加城镇职工基本医疗保险的人员购买商业医疗保险，参保人员的住院费用中，超出基本医疗保险支付范围的“自费”费用，也可以报销40%。这一做法，不仅对降低患者个人的医疗负担有一定意义，也是解决基本医疗保险个人账户存在的问题的有益尝试。不过，从运行效果看，效率还有待提高，方式还值得探讨。

　　 毫无疑问，“自费医疗补充保险”这一做法有利于进一步降低患者个人的医疗负担。基本医疗保险不仅有报销比例，还有报销范围、起付线和封顶线，患者个人仍然要支付占一定比例的“自费”。因此一些统计报告和新闻里说的政策报销比（基本医保报销范围内的报销比例）往往比我们感受的实际报销比（报销费用占患者总医疗费用的比例）要高。比如1万元的医疗费用中，可能只有7000元符合报销政策可以报销80%。所以政策报销比虽然是80%，但患者自己实际支付的费用是3000元加7000元的20%，实际报销比只有56%。近几年来，虽然基本医保的报销比例逐步提高，但由于医疗费用总体上涨很快，个人承担的医疗费用也有所上升。比如原来1万元的医疗费用可以报销50%，个人自己承担5000元，现在报销比例虽然提高到70%，但是医疗费用涨到了2万，个人自己需要承担6000元，比原来有所增加。镇江实施自费医疗补充保险后，符合条件的住院参保人，原本全额支付的自费部分，可以在商业医疗保险公司报销40%，个人的医疗负担能够进一步降低。

　　 这一做法更重要的意义在于，为提高基本医疗保险个人账户资金的使用效率进行了有益的探索。城镇职工基本医疗保险实行社会统筹医疗与个人账户相结合的方式，保险费由用人单位和个人共同缴纳。个人缴纳的全部保险费和用人单位缴纳的部分保险费计入个人账户。基本医保个人账户资金使用效率不高，是近来备受诟病的一个问题。由于个人账户的支付范围有限，大量健康人群的个人账户长期处于闲置状态，造成资金的大量结余，不能有效发挥社会基本医疗保险资金的保障作用。更为严重的是，较为普遍地出现了套取个人账户资金的现象。比如出现了在药店用医保卡划卡购买保健品、食品、化妆品，甚至家电等日用品。还比如有人通过一些非法中介，直接套取医保卡个人账户中的资金。

　　 当然，也有观点认为，这些现象有合理性，因为个人账户的资金是个人的钱，就应该由个人自主决定怎么花。笔者认为，个人账户在制度设计上就是专款专用的，因此购买非医疗产品或者套现是肯定不合理的，但如何更好地发挥医保个人账户资金的保障作用，是否还需要维持医保个人账户等问题，是值得讨论的。

　　 城镇职工基本医疗保险设立个人账户的一个重要原因是，能够吸引更多参保者。城镇职工基本医疗保险制度刚推出的时候，很多人，尤其是身体比较健康的人会认为，自己交了保险费，但可能用不到，是吃亏了，所以不愿意参加。设立个人账户，自己交的钱给自己用，有利于扩大基本医疗保险的参保率。现在，人们已经普遍认识到了社会基本医疗保险的作用和意义，扩大城镇职工基本医疗保险参保率的主要障碍是正规就业部门的比例不够高。医保个人账户已经完成了它的历史使命，反而导致了上述很多问题。

　　 但是，直接取消医保个人账户，或者直接将个人账户转为统筹账户，都存在一些问题。前者会降低基本医疗保险的筹资水平。基本医疗保险制度建立起来不容易，合理的改善是如何用好这部分资金，更好的发挥保障作用。后者因为要取消原来自己可以支配的资金，不容易让参保者接受。将个人账户资金逐步转为补充医疗保险，是比较可行的方案。镇江的自费医疗补充保险是一个有益的探索。

　　 当然，从运行效果看，镇江这一做法的效率有待提高，个人账户资金转补充医保的方式也值得进一步探讨。镇江自费医疗补充医保的保险金的缴纳标准是在职人员年工资总额或退休人员年退休金总额的0.3%，由医保经办机构于每年1月1日前统一从基本医保个人账户中一次性全额代扣。据报道，2010年1月1日以来，镇江市区及丹徒区累计参保人数82.9万人，参保人员在享受正常医保报销的基础上，报销了住院自费费用4006.9万元。按镇江市2010年度全市城镇非私营企业在岗职工平均工资为31042元计算，镇江自费医疗补充保险两年的保险金至少是7720万元，经办机构的毛利率至少48.1%。即使按镇江市社保局公布的2010年和2011年度社会保险缴费基数，月缴费工资下限1794元计算，两年的保险金也至少是5354万元，也就是说，经办机构毛利润率至少25%。

　　 补充医疗保险是相对于基本医疗保险而言的，包括企业补充医疗保险、商业医疗保险等多种形式，是基本医疗保险的有力补充。补充医保与基本医保的一个关键区别是，补充医保不是通过国家立法强制实施的，而是由用人单位和个人自愿参加的。镇江这个自费医疗补充保险，并不是严格意义上讲的补充医保。这一保险直接由社保部门从个人账户中代扣保险费，具有和基本医保同样的强制性；自费部分的报销，也和基本医保的报销直接挂钩，不需要额外的信息采集等工作。

　　 商业医疗保险是重要的补充保险，是建立多层次医疗筹资保障的重要方式。但镇江的这一做法也可以引出进一步的思考：这样的管理费率（如果将这部分利润看做是经办费用），是不是太高？用基本医疗保险的资金购买商业医疗保险，是不是合理？这些问题值得边试验边探讨。