基层医院初显入不敷出非基药悄悄“复燃”

　　财经调查

　　羊城晚报记者 陆志霖

　　■“基层卫生院用的药物进不了基药目录，进入基药目录的大部分又不适用”

　　■ 药品加成收入减少，财政补助不见增加，基层卫生院初显入不敷出

　　在经过两轮的基本药物模拟报价练习之后，就在上周四，广东省正式开始2011年基本药物集中采购报价工作。这是基本药物制度实施以来，广东省第一次对基本药物实行单独招标。

　　2010年10月起，广东公办基层医疗卫生机构100%配备基本药物，全部实行零差率销售。2011年10月起，基层医疗卫生机构开始实施收支两条线。随着基本药物招标采购工作的启动，意味着基本药物的招标、配备、使用、补偿等一系列制度已经在广东省基层医疗机构普遍执行开来。但羊城晚报记者连日走访广东部分县市的基层卫生院发现，自基本药物制度实施以来，基层卫生院仍普遍面临着基药品种不够用、基层医院入不敷出而不得不重新起用非基药等问题。

　　A七成村医认为基药品种不够用不适用

　　2010年10月起，广东公办基层医疗卫生机构100%配备基本药物。国家规定的基本药物是307种，广东省又结合实际增补了244种，即总共551种药物。然而，记者走访基层卫生院发现，551种基药中，基层卫生院普遍会使用到的只有200-300种，并反映：“基层卫生院用的药物进不了基药目录，进入基药目录的大部分基层卫生院又不适用。”

　　程学军（化名）是肇庆市下面一家镇卫生院的院长。100%配备基药制度实施之初，基药品种不够用是他最大的感受。“这里属于石灰岩地区，结石是很常见的病，但以前用于治疗结石的常用药石淋通却没进基药目录。”程学军坦言，在农村需要而又便宜的药往往进不了基药目录，而即使目录中有可替代的药品，价格贵而且效果也不好。

　　“在基药中，我们能用到的只有240多种，其余大部分是基层不需要的。”云浮市下面一家镇卫生院院长陈国华（化名）坦言，如基药中很多品种是冲剂剂型的中成药，这些品种一方面疗效不明显医生不爱用；又如藿香正气丸和保济丸等普药，患者对这些药品已经十分熟悉，并习惯到药店自行购买，根本不需要纳入基药目录，如果患者找医生来开这些药反而还要多支付3元的诊疗费。“相反，一些病种所需的药物又少得可怜。”以退热药为例，目录中只有一种柴胡针，就连常用的安乃近、安痛定等品种都没有，巧妇难为无米之炊，医生常感到束手无策。

　　由于无药可用，去年程学军所在的卫生院的门诊量一下子就下降了50%。一份来自社科院关于乡村医生的网络调查显示：73%的受访乡村医生认为基本药物目录药品无法满足用药需求，病人流失严重。由于实行基药后，村医过去习惯使用的药品中约有42.5%未被纳入基本药物目录，部分村卫生室又延伸出“兜售非基药”的隐性药房。

　　为此，陈国华特地递交了部分非基药的使用申请，经过上级卫生部门的统筹，已成功增加20-30个常用品种。

　　据悉，经过三年的争议后，国家基本药物目录将首次进行调整，新版的基药目录将于今年8月公布。区别于2009年第一版化学药物和中药的简单分类，新目录遴选原则将按照疾病治疗领域入选药物，纳入品种也将突破原有的307种增至500种左右。

　　B基层卫生院入不敷出

　　在基本药物100%覆盖基层医疗机构并实行零差价之后，基层医疗机构的收入由原来的服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道变为服务收费、财政补助两个渠道。其中财政补助又包括了公共卫生服务补贴，以及按每万名户籍人口配置10名医务人员，每年补贴每位乡镇医生1.2万元计算的乡镇医生补贴。2011年10月起，广东基层医疗卫生机构开始实施收支两条线。

　　少了药品15%的加成收入，政府补助一块本应增加，但记者走访的基层卫生院的情况是，在基本药物制度实施前后，政府财政补贴占医院总收入的百分比基本没有变化，仍保持在10%-20%左右。

　　陈国华给记者算了一笔账。2010年他所在的镇卫生院业务收入为700多万元，而2011年全面实施基本药物制度后，业务收入下降到500多万元。“医院一个月支出的费用就要40万元左右，而且还不包括药品的费用，如果要不亏损，医院的收入起码要达到700多万元，也就是说，按去年的业务收入，财政补贴一块需要达到200万元，但实际上，财政补贴一块只有100多万元，而且还是年底支付。”

　　此外，财政给予乡镇医生每年1.2万元的补贴也同样不到位。陈国华告诉记者，目前财政给予乡镇医生补贴时是按2007年的人口来计算的，这个数字比该镇目前的实际人口少了1万有多。如按每万名户籍人口配置10名医务人员，每年补贴每位乡镇医生1.2万元计算，那么陈国华所在的卫生院的在编医务人员中，仅有一半能享受补贴。

　　C补贴不到位 非基药死灰“复燃”

　　少了药品加成，财政补贴不足，有些市县的基层卫生院在卫生局和财政部门的“默许”下，又悄悄恢复可加成15%的非基药的使用，仅留下一两个“示范单位”供上级部门检查。而有些“死撑”的基层卫生院则将本应付给医药公司的药品货款先用于发工资，最终导致配送基药的医药公司“很差钱”，应收账款普遍被拖欠。

　　中国医药商业协会受商务部市场秩序司委托，曾对相关药品流通企业进行2011年度应收账款情况专项调查。调查发现，52.3%的三级医院都能做到90天内回款，而基层医疗机构只有28.6%能做到90天内回款。64.4%的基层医疗机构的回款账期在90-360天之间，有的甚至拖欠一年以上。

　　“对于药品流通企业而言，基层医疗机构能在180天内回款已经算很好了。如果超过180天的，流通企业基本都不愿去配送。”广东一家医药商业公司的业务员对记者说。

　　4月18日，国务院办公厅下发《关于印发〈深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排〉的通知》（以下简称《工作安排》），继续推进公立医院改革，破除“以药补医”机制。《工作安排》对政府补助一块有了颠覆性的调整，要求中央财政建立国家基本药物制度全面实施后对地方的经常性补偿机制，并纳入预算安排。地方政府要将基层医疗卫生机构专项补助以及经常性收支差额补助纳入财政与预算并及时足额落实到位，实行先预拨后结算。

　　根据国家“由下到上”的公立医院改革路径，2012年将以县级医院为重点，统筹推进公立医院管理体制、补偿机制、人事分配、药品供应、价格机制等综合改革，选择在300个左右县（市）开展县级医院综合改革试点，取消药品加成政策后，同时提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

　　“不过，看到基层卫生院的情况，各家县级医院都不希望自己成为那300个试点医院之一。”陈国华说。

　　但也有消息称，未来基层卫生院用药会有望得到适当放宽。

　　D基层医务人员流失严重

　　此外，记者走访的多家基层卫生院均出现编制人员不满的现象。如程学军所在的卫生院，按当地的人口本有近200人的编制，但实际上包括在编职工和临工在内总共才110多人。而陈国华所在的卫生院在编员工近60人，加上临工30多人，距新编制应有在编员工数仍差近30人。

　　“现在没有一家基层卫生院是够人的，稍稍好一点的医务人员，只要一通过中级评级，基本上都会离开，去大一点的医院。”陈国华无奈地说。“由于做多做少都一样，有些基层卫生院甚至将即使在基层医院也能治好的病人都往上推给大医院，这样还能获得大医院给予的50元一人的返点。”一位业内人士私底下对记者说，“主要是地方政府开的工资很低，再怎么考核，也没意义。”

　　而根据《工作安排》，今年将健全以服务质量、数量和患者满意度为核心的内部分配机制，体现多劳多得、优绩优酬。提高人员经费支出占业务支出的比例，提高医务人员待遇。