北京医改这六年：要改就改三甲

　　本报记者 刘涌 北京报道

　　用院长刘建的话说，北京友谊医院正处在一个“前所未有”的时期。

　　因为，从今年7月1日起，友谊医院将作为全市唯一一个试点实施“医药分开”，取消实行了五十多年的药品加成政策。“坦白地说，在一个大型三级甲等医院试点医药分开，我们还是有些（第一个）吃螃蟹的感觉。”在6月27日北京市属公立医院改革试点启动会上，北京市医管局局长方来英坦言。

　　早在2006年，北京市试图通过加强社区卫生机构的“强基层”策略来缓解大医院拥挤的状况。但在缺乏大医院配合的情况下，单纯取道基层的策略使这项改革措施成果有限。北京市看到了这一问题，并将医改的重点逐渐由基层转向大医院，在过去两年中相继探索管办分开、医药分开、付费方式改革等。

　　“公立医院体制机制改革是深化医改的核心内容。”北京市副市长丁向阳在今年5月份北京市医改工作会议上指出，“看病难、看病贵等问题主要表现在大医院，根源在管理体制和运行机制上。”

　　从本次试点的情况看，北京的医改正是选择从最为艰难的三甲医院入手。据记者了解，北京公立医院改革的总体思路是“探索两个分开，建立三个机制”，即管办分开、医药分开，以及财政价格补偿调控机制、医疗保险调节机制、医院法人治理运行机制。

　　曾经取道基层

　　由于优势资源集中导致患者集中，北京地区的大医院拥挤看病难、看病贵的问题由来已久。2006年，针对“低收入者看不起病、社区看不了病、大医院看不上病”三个现实问题，北京开始探索基层医改的道路。

　　2006年8月，北京市出台了《关于加快发展社区卫生服务的意见》（以下称“意见”），将发展社区卫生服务作为构建新型医疗卫生服务体系的基础，意在形成“小病在社区、大病到医院、康复回社区”的有序医疗卫生服务格局。

　　“意见”的态度非常坚决，诸如在支援社区方面要求，“严格执行城市医生晋升副主任医师或主任医师前到基层卫生单位累计服务一年的政策。”

　　“意见”当中关于机制改革提出的四项措施的前三项分别是社区卫生服务中心实行收支两条线，常用药品政府集中采购、统一配送，零差率销售，改革

　　人事管理和收入分配制度，其中就包括定岗定编、绩效考核等内容。

　　虽然社区药品采购政策后来进行了相应调整，但2006年这次改革还是产生了一定的影响。“实际上，北京现在基层以社区卫生服务中心为重点的格局，就是当初这次改革所形成的。”北京大学公共卫生学院教授周子君说。

　　但北京市这次强基层的政策重点是在基层做文章，而没有大医院改革的配套，这也导致2006年加强社区卫生服务的措施没能有效让患者下沉到基层，缓解大医院拥挤的问题。

　　方来英当时在阐述北京医改的思路时就提到，公立医院和社区卫生服务的改革是紧密联系的，未来将探索的是大医院与社区卫生服务机构之间的“共同体”和畅通“转诊通道”。

　　在随后出台的2010-2011北京市医改实施方案中，北京市提出社区首诊、分层级预约转诊思路，在大医院和社区医院之间建立绿色转诊通道。据这一思路，北京市还在平谷开展试点。

　　为此，北京市不仅在医保政策方面积极向社区倾斜，且为能够在平谷试点实现大医院与社区医院共同体的建立，北京市卫生局还积极推进协和医院和平谷区医院签订一份双向转诊协议。

　　大医院渐成医改重点

　　对社区卫生服务中心的强化，一定程度上增强了其服务能力，但问题依旧没有得到根本解决。根据北京市卫生局的统计数据，全市三级医疗卫生机构诊疗总次数2008年为4143.3万人次，而2011年则继续上涨为5554.1万人次，增加了34%。

　　仍在有更多的人涌向北京市的大医院，大医院的改革仍需继续推进。

　　也就是在2010年，国家公立医院改革启动，不过北京并没有成为试点城市。但北京公立医院改革的步伐并没有停止。当年10月，首都医药卫生协调委员会成立。

　　北京有超过60家三级医院，其中40多家隶属中央部委、大专院校、武警部队等，占三级大医院总数的三分之二左右。北京市也一直探索属地化管理，但进展有限，而首医委作为议事协调机构，主要职责之一就是推动北京地区医疗资源的整合，解决八路大军办医的问题。

　　进入2011年，北京市公立医院改革得到中央高层的重视。当年4月，国务院副总理李克强在友谊医院考察时提出，把友谊医院作为国家公立医院改革试点医院，北京市作为公立医院改革国家联系试点城市。

　　北京于2011年7月增补为第十七个公立医院改革试点城市，随后相继成立医管局探索管办分开，试点按病种分组付费探索支付方式改革，并就社会办医征集意见，等等。随着医改的推进，大医院正在成为北京市医改的重点。

　　进入“十二五”时期，取消以药补医、推动医药分开成为医改的重点。而针对以药补医局面的形成，一个普遍的共识是医务人员的劳动价值没有得到应有的体现，而不得不依靠卖药来维持生计。

　　北京市卫生局巡视员邓小虹对德国医院和北京地区医院做了比较。“德国医院综合支出的61%付给人力成本的，而药品和医疗耗材则只占到了总费用的4%；北京地区医疗费用当中药品和耗材占到了67%，而体现医务人员劳务价值的护理费、手术费等只占到了9%。”邓小虹指出。

　　目前，北京友谊医院已经确定于2012年7月1日起试点取消药品加成，增设医师服务费。改革寄望于提高医务人员的劳务价值而降低对药品的依赖，以此解决“以药补医”的问题，实现医药分开。