促调医疗纠纷保险金风险金哪个更好

　　本报记者徐强吴怡

　　今年全国两会期间，缓解紧张的医患关系再次成为代表委员关注焦点，代表委员广泛支持进一步强化第三方人民调解机制化解医疗纠纷。如何保证医疗纠纷人民调解真正做到案结事了，医疗纠纷赔偿金能否及时到位可谓“一锤定音”。针对发生医患纠纷后的赔偿，目前各地主要采取医疗责任保险金和风险金两种机制。一字之差，这两种机制在实际操作中分别遇到哪些问题？存在什么利弊？《法制日报》记者近日来到这两种机制并存的浙江进行调查采访。

　　2008年2月20日，《宁波市实施医疗责任保险的若干规定》开始实施，同年3月3日，浙江省首家地市级医疗纠纷人民调解委员会——宁波市医疗纠纷人民调解委员会正式挂牌，由此开启了浙江试水医疗责任赔偿保险金化解医疗纠纷之路。

　　与医调委同时成立的还有宁波市医疗纠纷理赔处理中心。在宁波市江北区大庆南路538号院，记者看到两家单位并排而立——　一侧是宁波市医疗纠纷人民调解委员会，一墙之隔便是宁波市医疗纠纷理赔处理中心。用宁波市医调委主任马津华的话就是“一进门两条路”。

　　根据实施医疗责任保险的若干规定，宁波在全市推进医疗责任保险制度，医疗机构与保险公司双方协议开展医疗执业责任保险业务，医疗机构及其医务人员在从事诊疗护理过程中，发生的医疗事故和医疗纠纷，经鉴定后，由保险公司承担经济赔偿责任。

　　操作中，宁波要求全市各公立医院必须参加医疗责任保险，并鼓励其他医疗机构参与。费率由保险公司按照保本微利的原则厘定，并根据各自上一年度保费使用情况，对各医疗机构实施差异费率浮动机制。

　　为此，该市遴选人保、太保、平安、大地4家财产保险公司组建了“医疗责任保险共保体”。“共保体”下设立医疗纠纷理赔处理中心，负责医疗纠纷的处理与理赔事宜。

　　“共保体的设立在很大程度上实现了风险分担，有利于保费的第三方监管；同时，差异费率浮动机制也促使各医疗机构加强自身建设管理，降低医疗纠纷的发生。”宁波市司法局人民调解工作处处长虞存斌认为保险金机制一举两得。

　　虞存斌告诉记者，如今发生医疗纠纷后，先由理赔处理中心出面协商，协商成功后通过调委会的人民调解协议对协商结果加以保障。如果协商不成，则通过医疗事故鉴定或人民调解予以解决。

　　“现在我们调解的纠纷一旦成功，当事人凭调解协议出门就可以到理赔中心领取赔偿金。”马津华对“邻居”的服务表示非常满意。

　　比之从医院“口袋”里掏钱，有了保险金打底，宁波市医患纠纷调解也随之风生水起。据介绍，截至2011年年底，宁波市医调委共受理医疗纠纷650起，调解成功625起；同期，全市两级医调会受理医疗纠纷2525起，成功调处2288起。涵盖了宁波市95%以上的医疗纠纷。

　　不仅如此，将纠纷调处中暴露出来的医院管理、医疗服务质量和安全问题，及时反馈给院方，并报主管卫生行政部门也是调委会和理赔中心日常工作之一。“仅成立的前半年，我们就发出27条重大医疗争议防范建议。”马津华告诉记者。

　　理赔、调解两种机制相互配合与补充，宁波大庆南路538号院里创造出了被业内称为“宁波解法”的医疗纠纷化解模式。

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　　与宁波市医疗责任保险金机制不同，绍兴诸暨市作为全省首家县级医疗纠纷人民调解组织诞生地，采取的是医疗责任风险金管理机制，被誉为“枫桥经验”在医疗纠纷化解方面的创新。

　　“绍兴市按照三级乙等医院年营业额千分之二，小医院、骨伤科医院等年营业额千分之三的比例收取风险金，存入机构账户，按照谁缴纳谁使用的原则用于医疗纠纷赔偿。同时贯彻少赔少缴原则，每家医院当年度风险金余额可续存入下一年度。”诸暨市医疗纠纷人民调解委员会主任斯友全告诉记者，按照每人每年200元的标准，诸暨市医院职工也参加了医疗责任风险金缴纳。

　　据了解，目前诸暨市每年收缴的风险金在三四百万元左右，与宁波的做法相似，风险金委托保险公司进行代管。二者不同之处在于，保险金需要扣除20%的费用用于理赔中心办公及人员开支，而风险金则完全是无偿代管。

　　一个是“保本微利”，一个是“无偿代管”，为鼓励保险公司的积极性，两地同时选择了将医院的财产险、火灾公共险等一并联保的方式以弥补保险公司在这方面的损失。

　　对于两种机制斯友全认为风险金的优势明显：“设立理赔中心在一定程度上给人民调解设置了前置条件，抬高了调解的门槛。”

　　斯友全这一观点针对于今年3月1日废止的《宁波市实施医疗责任保险的若干规定》和同日实施的《宁波市医疗纠纷预防与处置条例》共有的一项规定——患方对参加医疗责任保险的医疗机构索赔金额1万元以上的，医疗纠纷人民调解委员会必须通知保险机构参加。

　　“首先理赔中心并非完全独立的第三方，它既是保险公司的代言人，同时又与参保医疗机构有着千丝万缕的关系；其次在实践中，理赔中心处理不了的纠纷进入人民调解环节后，往往导致人民调解员在调解过程中必须面对除医患双方当事人之外的理赔中心这一‘第三方’,在一定程度上增加了调解难度。”

　　尽管实现了全部金额用于理赔，低成本运行却也如一把双刃剑给风险金机制带来一系列问题。采访中记者了解到，目前诸暨市的医疗责任风险金已经不再由保险公司代管。斯友全告诉记者：“因为保险公司不愿白干。”

　　“管家”撂了挑子，现在诸暨的风险金已交由市卫生局代管。对于这种状况是否与国家清理整顿行政事业单位银行账户的要求存在冲突，斯友全表示这也是无奈之举，目前只能通过专款账户的方式加以规范。

　　“几年来的实践证明，不论保险金机制还是风险金机制，都对推进医疗纠纷的化解、保障人民调解参与其中、实现案结事了起到了不可忽视的作用。”浙江省司法厅基层处处长陆德兴多年负责人民调解工作，对这两种机制都非常了解，“保险金通过保险机制的市场化运作更符合今后的发展趋势。由于需要强大的资金支持、政府投入和成熟的市场条件，保险金适合经济发达地区采用；风险金成本低、全额用于保障医患利益，更适合于在经济发展相对缓慢的中小城市推广。但如何规范风险金监管、变依靠行政手段保证实施向适应市场经济发展转变以增强其生命力也是风险金面临的一个课题”。