美国医保法案诉讼大战硝烟再起

　　医保法案诉讼大战硝烟再起

　　纵观全球，医改难题难倒了很多国家。美国奥巴马新医保法的核心在于"强制投保"条款，这恰恰是共和党等反对势力极力攻击的一点，也是屡屡被诉的原因

　　法治周末特约撰稿 沈 圳

　　10月14日，美国联邦最高法院宣布受理裁决奥巴马力主推行的《病人保护与廉价医疗法》(PatientProtectionandAffordableCareAct，简称医保法)是否违反宪法。听证会将于明年3月举行，最终裁决将于明年6月作出。至此，诞生仅一年多就争议不断的医保法前景更加扑朔迷离。

　　陷入违宪风波

　　去年3月，美国总统奥巴马签署医保法案，如若该法顺利实施，所有美国民众将统一入保，医疗补助计划(Medicaid)预算将为低收入者提供私人保险。“问题投保人”投保无门的老问题也将得到解决。

　　“问题投保人”指那些因为健康水平不合格而保险公司不愿承保的人，在3000万没有参加医保的人中，他们占很大的比例。由于保险业的固有特征，“问题投保人”在商业保险市场上屡受歧视。

　　这一次，根据此前政府与保险公司的谈判结果，双方都作出让步，找到了折中之策：保险公司将接受任何私人投保，包括“问题投保人”，而政府通过“强制参保”使保险公司获得更多客户。

　　医保市场有很明显的外部性，个人不管买还是不买对其他人都有明显影响。为了解决医保市场存在的大量“搭便车”行为。医保法案推出“强制参保”条款。

　　美国政府公共健康服务部的专家认为，倘若没上保险的人无力支付医疗费用，他们会从政府医保基金获得免费的慈善医疗福利，很明显，这对于缴费者是不公平的，人人都交医疗保险就可以避免这一问题。

　　可是医保法案刚被签署，一落地便遭到被诉讼的命运，诉讼直指医保法案核心条款“强制参保”。最初，在佛罗里达州检察总长BillMcCollum领导下，有二十多个州联合起来向佛罗里达州彭萨科拉市地区法院提出诉讼。

　　最初，地方法院判决宣判都是医保法合法。去年10月和11月，底特律联邦法院和林奇堡联邦法院分别作出新医保法合法的裁决。但去年12月，里士满联邦法官HenryE.Hudson首次裁定“强制参保”条款违宪。

　　医保法案被诉背后是共和党和民主党的激烈斗争。以共和党为首的反医保法阵营认为“强制参保”这个核心条款侵犯个人自由等同于违反宪法。

　　在推崇自由的美国，这个问题会被高度地意识形态化。奥巴马方面回应说，愿意对法案进行修改，但是并没有显示出在这一关键条款上让步的迹象。

　　很明显，法案虽已通过，共和党认定“违宪”的强硬态度却并未改变，共和党两院领导人公开表示准备随时抓住机会谋求翻案。就在参议院去年对该法是否能够通过的最终表决中，共和党议员无一支持医保法案，幸而民主党议员数量占优，才得以通过。

　　共和党人还历数了医保法的种种其他“罪状”：加强了政府对私人权利的干涉；使员工福利变得不稳定；联邦和州政府的财政支出定数更少；可能扭曲医患关系。

　　首次裁定“强制参保”条款违宪的里士满联邦法官HenryE.Hudson认为，诸多旧案的审判结果都表明《联邦贸易条款》、《联邦公共福利条款》都没有赋予政府对民众施压从而影响其自由从事商业活动的权利。

　　在此之后，共有四家联邦巡回上诉法院接受了反医保法阵营提出的诉讼。

　　今年8月，联邦第十一巡回上诉法院首次裁定医保法案违反宪法，媒体普遍认为此次违宪裁定是“反医保法阵营”的关键性胜利，因为根据美国法律，由巡回上诉法院裁定违宪的案件可以提交最高法审理裁决。

　　第十一巡回上诉法院三名法官组成的审判小组认为“强制私人参保属于越权行为，宪法并未赋予国会和政府在医保法所规定的程度上管理商业、增罚税赋的权力”。

　　事实上，双方争议的焦点已经相当清晰———以公共福利为由强迫民众购买商业产品(本例中则是商业保险)是否跨越了国会的合法权利半径。把抽象的法律概念具体化，问题便集中在“对于商业保险的个人处以增罚所得税”是否是对商业的过多干涉。

　　关于医保法核心条款是否违宪的争论也附带出另一个问题：一旦最高法裁决核心条款违宪，其他条款是否也将等同处置。目前，各地方法院的判决中，只有佛罗里达州彭萨科拉市的RogerVinson法官判定包括已经实施的各个条例在内的医保法整体缺乏法律效力。

　　“强制参保”惹争议

　　美国的医疗体系发达，但迄今为止，仍至少有3000万人没有参加任何医疗保险，而这些人主要是中下层民众。在今天“全民医保才是好医保”的流行语境下，如何解决3000万美国人尚未入保的难题成为奥巴马任内的重要议程，去年3月份通过的医保法给出了一个答案。

　　医保法的核心内容是“强制参保”———它要求自2014年起所有美国人必须购买医保，否则将被处以增收所得税的税收罚款，而政府将为确实无力购买保险的人提供保费补助。奥巴马政府希望借此使全美3000万没有医保的人获保，实现“全民医保”的目标。

　　在此之前医保体系下，庞大的支出已使得美国政府焦头烂额，而交由私人保险机构承接公民医保，将大大缩减政府用于医疗补助计划的开支。此法的通过也成为奥巴马的重要政绩。

　　除此之外，近几年美国国债余额屡创新高，今年五月份更是攀上14.29万亿美元的所谓历史新高“奥巴马峰”，政府希望新医保法的实施也能为政府减赤计划带来利好消息。

　　据美国国会预算局初步估计，未来十年，该法将为债台高筑的联邦政府年均节省1380亿美元，而以后十年9380亿美元的预期支出总额相比于现行体系将大大减少政府的财政负担。

　　在美国，医保向来是有抱负的政治家必须考虑的议题，但处理不好反而会惹火上身。同为民主党总统，克林顿1994年当政时也曾提出过一份类似提案。《纽约时报》称，克林顿总统提出了最雄心勃勃的提案并遭受最惨痛的失败。

　　克林顿的助手当年闭门十个月起草了一份24万字的提案，发表之后却引发各方反对：保险公司雇佣的游说团体大肆攻击，部分民主党人也加入了批评的行列，共和党人在当年的中期选举中借由政府医保问题上的糟糕表现成功翻盘并控制了国会。

　　相比于克林顿医改，奥巴马则要幸运得多：飞涨的雇员医保费迫使雇主重新回到了谈判桌前，如前所述，当年极力反对克林顿医改的保险巨头们也希望参与协商。

　　但是《经济学人》杂志认为，奥巴马太过倒霉，他在当选后几个月内就进行了一场豪赌，把8000亿美元投入一项复苏法案，以期能够振兴经济。但很明显，8000亿的巨额投入并没有收到预期效果，经济增长继续低迷，失业率在9%高位盘旋，这意味着1400万美国人沦落为失业者。

　　奥巴马政府希望自己倾注了大量心血的医保法能得到最高法院的支持，这将成为他首个任期内的大胜仗，为明年的选战大大加码。

　　医保法命运难料

　　今年9月28日，美国司法部提请最高法院重审第十一巡回上诉法院作出的医保法违宪判定。最高法院11月14日回应，会考虑司法部提出的有关宣布医保法案符合宪法的申请，也会考虑两起挑战这一法案的案件，包括由26个州提起的申诉。听证会将于明年3月举行，终裁结果于6月揭晓。

　　届时，可能由美国政府公共健康服务部代表应诉方奥巴马政府进行辩论。上诉方则来自两个不同的机构，一组是所谓“上诉26州”，另外一组是商业团体全美独立企业联盟。

　　美国媒体普遍认为，最高法院的接手将使这项不满两周岁的新法更加命运难定。

　　美国法院有遵循先例的传统。迄今为止最高法院依据宪法“商业条款”的判例中，有四个因为最典型而被各级法院包括最高法自身频繁广泛地因循引用。

　　比较而言，其中两个判例支持政府权威，而另外两个则明确指出要限制“国家对于州际商业的不合理干涉”。因此，《纽约时报》认为，从这个角度看最高法的最终判决依然很难猜测。

　　最高法院大法官杰弗里·H·萨顿在近日的一篇文章中表露出他的看法，“并非所有干涉性法律都是违反宪法的，政府有时候确实有更合理的干涉理由”。

　　对于此法中强制性所得税处罚条款，他认为，无论选择购买商业保险与否，个人都是在主动作出决策，买与不买都有背后的动机，而且都会给商业和政府财政带来或好或坏的影响。

　　另外一位公认的保守派法官劳伦斯·H·西尔伯曼中认为，围绕该法产生的冲突实质上是美国现存社会制度下的个人自由与立法权威的矛盾。

　　西尔伯曼评论称，在美国历史上，基于对自由理念的尊重，立法机构从未强制过公民购买任何东西。公民享有宪法赋予的自由权，但事实上，联邦公民并不享有绝对的自由，并在必要的时候服从于被立法机构(国会)裁定为合理的国家诉求。

　　他继续论述道，由于自由的理念渊源深远，如今在国会“反常地”批准强制参保时，人们总会习惯性考量强制参保是否违宪，而不是去反思宪法本身的局限性。

　　除去是否违宪的核心争论，还有其他三个附带性问题需要最高法考虑。

　　第一，核心条款的合法性与其他附带条款的合法性之间的依附关系———部分联邦上诉巡回法庭只推翻了核心条款，对其他条款持宽容态度，而佛罗里达州地区法庭则宣称医保法整体违宪。

　　第二，国会是否有权要求各州扩大医疗补助计划(Medicaid)。

　　第三，鉴于第一例所得税处罚最早也要到2015年才发生，最高法也有可能将裁决延期到2015年处罚实际发生之时。

　　事实上，最高法院的介入已属各方意料之中，不过，流程安排还是表明了最高法院的高度重视。11月14日的声明也显示，整个辩论将持续五个半小时，远超一个小时的常规规格。

　　美国媒体对此作出深度解读，他们认为如此高规格的待遇表示此次上诉及其结果将在联邦政府权利范围的问题上“发挥重大影响力”，将会是具有指引意义的一次裁决。

　　《华盛顿邮报》报道，五个半小时的听证会被分为四部分：前两个小时辩论国会是否跨越宪法所规定之权力边界；一个半小时辩论若国会确实越权，那么“强制参保”是否应被废除或者在何种程度上废除；另外两个小时分别辩论医疗补助计划以及其他一些附属条款。

　　明年年中，美国总统选举将处在党内初选的冲刺阶段，两党各自的总统候选人名单已经初露眉目。舆论认为，由于时间安排上的巧合，最高法院的裁决结果势必在明年总统选举中扮演重要角色。

　　英国《经济学家》认为，即使本意并非如此，美国最高法院的裁决也将给大选带来重大影响，甚至可能左右大选走向。为了公共福利也为了其自身的信誉，它必须要抵制住政治压力、保持自身独立性。

　　而《纽约时报》认为，最好的解决途径是在政治体系内部进行协商，而非上诉法院，但事已至此，最高法院应该努力做到司法节制，并谨慎地遵循前例。