安徽新农合住院费总额预算管理

　　因关键指标出现异常以及重点指标问题较多，导致预算超支的，超支部分由定点医疗机构按不低于70%比例分担

　　本报讯 记者李继学 通讯员徐玉明 陈中楼报道 安徽省从明年1月1日起改革新农合支付方式，以总额预算、分期支付、绩效考核、据实结算为主要内容，全面实施新农合基金住院费用支付总额预算管理，争取达到控制医药费用不合理增长、实现新农合基金合理支出、保护基金安全的目的。

　　针对医疗费用上涨过快，安徽省从2010年开始在部分县区进行新农合基金住院费用支付总额预算管理试点，取得了一定成绩，但各地操作方案不统一，效果参差不齐。对此，该省财政厅、卫生厅日前联合出台暂行办法，决定在全省全面实施这一新农合支付方式改革。

　　该办法规定，这一改革将坚持以收定支、按量分配、合理补偿、与医疗机构新农合管理相挂钩的原则。新农合住院统筹基金（包括按病种付费的住院统筹基金），是指新农合统筹基金扣除当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金按上一年度定点医疗机构的实际发生情况，并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。全省各级定点医疗机构住院费用支付总额预算额度，以上一年度的医疗服务数量、质量、水平、次均费用、补偿比例等为参照依据，并结合可用基金规模等情况确定。

　　年度基金预算实行“分期预拨、年终结算”的方式支付，按每季度预算额度90%的比例预拨给医疗机构。年终结算前，应对医疗机构全面考核，根据全年住院人次、次均住院费用、实际补偿比例等关键指标的合理性和其他重点指标的考核结果，最终确定当年基金应支付的合理额度。

　　办法具体规定了考核指标，有10项:一是住院病种结构的变化，观测重症病人人数变化情况;二是治愈率的变化，防止在病人未痊愈的情况下令其提前出院;三是转诊转院率的变化，防止推诿重症病人;四是平均住院日的变化，尤其是非手术科室的平均住院日,如过度缩短住院日则可能存在分解住院或劝诱病人未愈出院的现象;五是次均住院费用变化，可与全省同级同类医院的次均住院费用水平和涨幅作横向对比,也可以将改革前后该院自身情况作比较,如果在技术能力没有明显提升的情况下，次均住院费用上涨幅度过大，则属于不正常现象,如果下降幅度过大应深入分析原因;六是实际补偿比例变化，将第二、三、四季度与第一季度进行对比观察,不可报的药品和检查过多、分解住院、大量收治轻症病人、推诿重症病人等情形都会导致实际补偿比下降;七是住院人次变化，将改革前后的情况进行对比，与全省同级同类医院进行比较，参考全省住院率的变化和当地住院率的变化进行分析判断,同时结合该院核定病床数和执业医师数，分析其病床周转次数和床位使用率，判断住院人次增长的合理性,虚假住院、分解住院都会导致住院人次异常上升;八是病人满意率变化，“偷工减料”会导致病人满意率下降;九是药品费用和检查费用的变化，对于关键指标出现异常以及重点指标问题较多的医疗机构，其超支部分的药品费用和检查费用，新农合基金可以拒付;十是门诊人次、门诊次均费用的变化，防止出现“住院”转“门诊”的现象,可以规定第四季度住院病人不得少于前三季度平均数。

　　办法规定，各地要建立对定点医疗机构的激励约束机制，鼓励其控制费用，减轻病人负担。对经全面考核，考核指标正常变化导致基金预算结余时，将预算结余按一定比例追加给定点医疗机构,具体比例由各地自行确定;考核指标正常变化导致基金预算超支时，基金应当合理追加预算额度;因关键指标出现异常以及重点指标问题较多，导致定点医疗机构出现预算结余，要具体问题具体分析;因关键指标出现异常以及重点指标问题较多，导致定点医疗机构出现预算超支的，超支部分由新农合基金按不超过30%比例分担,由定点医疗机构按不低于70%比例分担。