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安徽新农合住院费总额预算管理

http://msn.finance.sina.com.cn 2011-12-17 00:31 来源: 中国财经报

  因关键指标出现异常以及重点指标问题较多,导致预算超支的,超支部分由定点医疗机构按不低于70%比例分担

  本报讯 记者李继学 通讯员徐玉明 陈中楼报道 安徽省从明年1月1日起改革新农合支付方式,以总额预算、分期支付、绩效考核、据实结算为主要内容,全面实施新农合基金住院费用支付总额预算管理,争取达到控制医药费用不合理增长、实现新农合基金合理支出、保护基金安全的目的。

  针对医疗费用上涨过快,安徽省从2010年开始在部分县区进行新农合基金住院费用支付总额预算管理试点,取得了一定成绩,但各地操作方案不统一,效果参差不齐。对此,该省财政厅、卫生厅日前联合出台暂行办法,决定在全省全面实施这一新农合支付方式改革。

  该办法规定,这一改革将坚持以收定支、按量分配、合理补偿、与医疗机构新农合管理相挂钩的原则。新农合住院统筹基金(包括按病种付费的住院统筹基金),是指新农合统筹基金扣除当年结余基金、门诊统筹基金、一般诊疗费支付基金等部分后的剩余基金。住院统筹基金按上一年度定点医疗机构的实际发生情况,并结合新农合筹资标准、补偿标准等因素综合确定预算额度。全省各级定点医疗机构住院费用支付总额预算额度,以上一年度的医疗服务数量、质量、水平、次均费用、补偿比例等为参照依据,并结合可用基金规模等情况确定。

  年度基金预算实行“分期预拨、年终结算”的方式支付,按每季度预算额度90%的比例预拨给医疗机构。年终结算前,应对医疗机构全面考核,根据全年住院人次、次均住院费用、实际补偿比例等关键指标的合理性和其他重点指标的考核结果,最终确定当年基金应支付的合理额度。

  办法具体规定了考核指标,有10项:一是住院病种结构的变化,观测重症病人人数变化情况;二是治愈率的变化,防止在病人未痊愈的情况下令其提前出院;三是转诊转院率的变化,防止推诿重症病人;四是平均住院日的变化,尤其是非手术科室的平均住院日,如过度缩短住院日则可能存在分解住院或劝诱病人未愈出院的现象;五是次均住院费用变化,可与全省同级同类医院的次均住院费用水平和涨幅作横向对比,也可以将改革前后该院自身情况作比较,如果在技术能力没有明显提升的情况下,次均住院费用上涨幅度过大,则属于不正常现象,如果下降幅度过大应深入分析原因;六是实际补偿比例变化,将第二、三、四季度与第一季度进行对比观察,不可报的药品和检查过多、分解住院、大量收治轻症病人、推诿重症病人等情形都会导致实际补偿比下降;七是住院人次变化,将改革前后的情况进行对比,与全省同级同类医院进行比较,参考全省住院率的变化和当地住院率的变化进行分析判断,同时结合该院核定病床数和执业医师数,分析其病床周转次数和床位使用率,判断住院人次增长的合理性,虚假住院、分解住院都会导致住院人次异常上升;八是病人满意率变化,“偷工减料”会导致病人满意率下降;九是药品费用和检查费用的变化,对于关键指标出现异常以及重点指标问题较多的医疗机构,其超支部分的药品费用和检查费用,新农合基金可以拒付;十是门诊人次、门诊次均费用的变化,防止出现“住院”转“门诊”的现象,可以规定第四季度住院病人不得少于前三季度平均数。

  办法规定,各地要建立对定点医疗机构的激励约束机制,鼓励其控制费用,减轻病人负担。对经全面考核,考核指标正常变化导致基金预算结余时,将预算结余按一定比例追加给定点医疗机构,具体比例由各地自行确定;考核指标正常变化导致基金预算超支时,基金应当合理追加预算额度;因关键指标出现异常以及重点指标问题较多,导致定点医疗机构出现预算结余,要具体问题具体分析;因关键指标出现异常以及重点指标问题较多,导致定点医疗机构出现预算超支的,超支部分由新农合基金按不超过30%比例分担,由定点医疗机构按不低于70%比例分担。

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