北京试行社区医疗零差价 部分药物极度短缺难持续

　　北京试点变形记

　　北京为何不力推安徽模式？是“落后”还是“先知”？

　　记者 王晨

　　在安徽模式加速推向全国之际，北京市的药品采购成为众矢之的。

　　11月中旬，央视报道披露，河南采购价为0.67元2毫升的克林霉素磷酸，北京采购价为11元。在就此类现象接受央视采访时，国务院医改办批评北京在实施基本药物制度上“落后”，指其没有“严格按照新机制完成基本药物采购工作”。

　　国务院医改办负责人称，今年以来，各地基本药物采购工作进度明显加快，截至10月底，全国超过三分之二的省(区、市)按新机制出台了采购文件，但还有包括北京在内的九个省(区、市)未严格按照新机制采购或未出台文件。

　　国务院医改办所言“新机制”，指的就是安徽模式。

　　为什么北京推行安徽模式落后了？在回答这一问题时，北京市颇觉委屈。北京市卫生局一位官员对财新《新世纪》记者说，事实上，北京不是落后，而是曾经走在前面。安徽模式的核心是“零差价”，这个思路早在2006年就由卫生部推动进行首批试点，而北京恰是首批试点之一。

　　不为人知的是，试点四年之后，北京市卫生局于2010年初悄然放弃这个模式。其后，社区“零差价”常用药扩至700多种，实际加价销售的非基本药物品种规格多达1万多种，几乎是其他省份的10倍；在药物使用和招标制度上，北京市也绕开了国务院力推的安徽方案。

　　这是为什么？

　　北京先行

　　2006年12月25日起，北京市在全市18个区县的2600个社区卫生服务中心站推行社区医疗机构“零差价”配送制度。

　　其具体做法是，社区卫生服务中心仅供应312种药物，全部实行“零差价”、统一采购、统一配送；因药品收入损失，中心站到政府领取15%的销售提成；同时配套财政“收支两条线”管理改革。

　　对比可知，北京市这套做法，与当前安徽模式奉行的基本药物制度十分接近。

　　以北京市王四营乡社区卫生服务中心为例。2006年12月，该中心签署了一份药品使用“零差价”协议，其内容是社区仅使用312种“零差价”基本药品。现有近1000种药品马上下架，退给供应厂商，换成规定的312种药品。

　　2006年前，无须政府过多投入，社区卫生服务中心可凭药费收入维持运营。根据规定，卫生院的药品销售不受二、三级医院加价率15%的制约，只要零售价格不超过国家规定的最高限价即可。其中的差价可归社区卫生服务中心所有。

　　一些社区卫生院相关人士透露，社区卫生服务中心、乡镇卫生院的药品进销差价约为80%-100%。如王四营乡社区卫生服务中心，该中心有26位医务人员，一个月所有收入四五十万元，其中85%收入来自药品进销差价。每月政府财政投入仅八九万元。

　　成为试点后，针对药价下降导致的收入损失，北京市实行三种补偿模式：

　　其一为“完全收支两条线”模式，即所有收入上缴财政，而人员经费、公用定额、专项经费和公共卫生补贴等开支由财政全额另行支付；

　　其二为财政部分返还模式，亦被称为“名义收支两条线”模式，即仅返还医疗收入高于去年收入的部分，业界解释为“基本上是把收上来的钱再发回去”；

　　其三为政府购买服务模式，机构的人员配备和运行成本自行解决，但可按服务人口数享受药品零差率销售补贴和公共卫生补贴(2007年按照服务人口人均20元标准执行)。

　　为保证人员收入的稳定，王四营乡社区卫生服务中心选择了第一种模式。这与安徽模式最为接近。

　　难以为继

　　但是，始料未及的是，实施基本药物制度后近一个月，北京市社区卫生服务中心的用药便出现极度短缺。

　　“基本药物是统一配送，当时因药品供应不全，群众踢门、骂社区卫生中心的场面很常见。”一社区卫生中心主任告诉财新《新世纪》记者。

　　2007年上半年，大部分北京市社区卫生服务中心门诊量下降。即便加大在社区卫生服务中心购买基本药物的报销额度，也留不住病人。

　　病人流失主要与药品短缺有关。北京医疗机构药品集中招标采购中心副主任张毅表示，药品降价以后，很多药品的利润都压到非常小的空间，出现了部分企业不愿供货的情况。

　　其中，“零差价”销售的药品总是断货缺货，主要集中在老年人用药，如降压药和治疗糖尿病药品。临床药品选择余地变小，有些病人长期使用的品种如芬必得、格华止等不在药品目录中；有些药物如糖适平、压氏达、消渴丸、腰痛宁和三代头孢类药品等限级使用，在大医院使用可以报销，在社区卫生服务中心(站)医保则不予报销。对口支援社区的大医院的专家开药后，病人因用药问题不得不奔波于大医院和社区医疗机构之间。

　　更有部分患者反映，“零差价”目录中的部分药品价格，比他们过去常用的一些药物高许多，但是疗效却低于原来这些常用药。

　　不少社区医疗机构的病人往大医院返流。如亚运村社区卫生服务中心及其所属社区卫生服务站，2007年1至5月的门诊量同比下降了15%-20%，而附近的中日友好医院1至5月门诊量却同比上升了30%。

　　2010年上半年，北京市大山子附近的一家社区卫生服务中心因无病人上门，几近倒闭。一些社区基层医疗机构萌生了退出基本药物制度体系的念头。

　　为了弥补“零差价”带来的收入损失，北京市政府大手笔进行财政投入“养人”，效果却也不好。

　　方庄社区卫生服务中心吴主任对财新《新世纪》记者透露，因绩效工资有定额，例如一个医生一年收入6万元左右，现在的考核方式根本拉不开差距，干得多的和干得少的一年差距不到1万元；且绩效工资年底突击发放，差距更不敢拉开，实际工作很难做。

　　一社区卫生服务中心主任坦承留不住人：“优秀的骨干医生走了不少，到二三级医院去。”

　　重走回头路

　　逐渐地，北京市基本药物制度政策开始发生变化。当初政策规定的社区卫生服务中心只能使用312种药物，在三年内，品种和种类慢慢增多。

　　2007年上半年，王四营乡社区卫生服务中心药费利润的30%，用于补偿新农村合作医疗的亏损。进行试点后，补偿便难以为继。仅半年间，乡政府新农合亏损缺口达40万元。

　　由于担心此后缺口加大，王四营乡政府出台文件，允许乡社区卫生服务中心购买312种基本药物之外的35种药，均在5元以下，如感冒通、咳平等；并允许全部可以在进价外加15%利润。

　　尽管如此，周边百姓还是抱怨药品种类太少。2007年上半年，朝阳区社区卫生服务管理中心对社区卫生服务中心每月进行一次“质控结果反馈”，不满意都集中在“药品品种不全”上。

　　针对这些情况，北京市卫生局渐渐有所调整，在药品种类方面 “口子”越开越大。“2007年下半年，每月一次的检查就不那么严格了。”王四营乡社区卫生服务中心主任王翠平说。

　　2009年8月，国家实行基本药物制度。北京市在国家基本药物的基础上，结合原来的社区用药目录，制定出519个品种的“市基本药物目录”。此时非基本药物在社区服务中心的使用依旧有政策限制，约控制在20%之内。

　　至2010年，王四营社区卫生服务中心的使用药品种类数已达664种，其中“零差价”药物占比仅为63%。

　　据多个社区卫生服务中心药房人员透露，有患者先交定金，可以指定拿某种药。据粗略估计，实际北京市社区卫生服务中心平均非基本药物使用量达70%左右。北京市卫生局相关人士无奈地表示：“在基层医疗服务机构，完全堵死非基本药物的口子不现实的。”

　　可见，北京并非在推行安徽模式上“落后”，而是先期经历了从试点到悄然放弃的完整过程。在一定意义上，北京的试点是一个失败的先例。