角力大医改：公立医院改革逼近深水区

　　公立医院的改革方案出台，没有外界想像的那么容易。一些部门和地方机构开始“死守”固有利益，这是横亘在“大医改”面前的一大难题。

　　中国医药体制改革正逐级向核心区域推进。

　　与以往不同的是，医改近期实施重点涉及基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生体系、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革五个大方面的系统化梳理与改变，而并非单独针对某一项问题，因此在民间，被赋予了“大医改”的含义。

　　在分步骤有序破解的思路下，近期医改已取得基本药物制度改革、农村新型合作医疗改革等部分阶段性的成果。

　　9月，国务院医改办公室宣布，我国基本药物制度初步建立。目前，“大医改”正在针对前一阶段工作中遗留下来的难点重点问题进行攻坚，针对公立医院的改革思路也日渐清晰。

　　行百里者半九十。已经渐渐厘清外围的“大医改”进程，正按照既定计划，开始步入深水区。

　　在基层医疗卫生机构综合改革方面，攻坚工作还将持续到今年年底。目前，有的省份只是简单地实行药品零差价销售，没有按照国务院补偿机制文件要求实施综合改革，机构还是在老的体制机制下运行。国务院医改办主任孙志刚指出，如果不采取果断有效措施，扭转机制建设滞后局面，将严重影响医改的深入推进和实际效果。

　　为此，国务院医改办公室已明确要求，进一步明确县级政府是基层机构改革的主要实施者，到今年年底要集中精力、人力、时间，同步完成基本药物制度全覆盖和基层医疗卫生机构综合改革工作。国务院医改领导小组副组长、卫生部党组书记张茅强调，推进基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革是各地今年必须完成的硬任务。

　　国务院办公厅已经下发了《关于进一步加强乡村医生队伍的指导意见》，并转发了国家发展改革委财政部卫生部关于清理化解基层医疗卫生机构债务的意见，确保基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革顺利推进。

　　随着前两项任务的初步完成与成果巩固，公立医院改革的攻坚号角也从“县级医院”传来。2011年3月，国务院办公厅办发布《2011年公立医院改革试点工作安排》明确指出，以“管办分开、政事分开、医药分开，营利性与非营利性分开”为着力点的公立医院改革将分层次推开，今年以县医院为改革重点，进行综合改革。有关人士透露，今年年底至明年初，对于县级公立医院改革会拿出具体方案。

　　公立医院的改革方案出台，没有外界想像的那么容易。一些部门和地方机构开始“死守”固有利益，这是横亘在“大医改”面前的一大难题。新的改革方案，不可避免会在相关部门之间来回研究。既要冲破固有的利益格局，实现改革的“小步快跑”，同时也要充分考虑到改革主体的利益诉求，充分调动利益各方的积极性，这是改革的设计者们必须要突围的重要关隘。

　　与此同时，更好发挥民营医院的“鲶鱼”效应，给“大医改”以持续的外围动力，也进入决策层的关注视野。2010年12月，国务院办公厅印发的《关于进一步鼓励和引导社会资本举办医疗机构意见的通知》(国办发2010[58]号)为破解民营资本进入医疗体系打开了窗口。最近，针对民资进入遭遇“玻璃门”的现实状况，高层正高度重视58号文件的推进情况，密切观察民营资本进入医疗机构的落实情况，确保非公立医疗机构在准入、执业等方面与公立医疗机构享受同等待遇，有效的推动医改。这不仅意味着民营医院要在打破公立医院垄断、促进公立医院改革中发挥重要的“鲶鱼”作用，更意味未来中国医疗领域多元市场模式的建立。

　　很多人并没有注意到，上次医改的名称是“医疗卫生体制改革”，本次医改的名称则为“医药卫生体制改革”，一字之差，显见决策者的多了一个用心，即如何利用医改契机，促进国内医药相关产业的健康发展。可以想见，随着“大医改”的持续推进，资本会越来越多感受到来自医药产业的持续机遇。据了解，决策层已开始就国内医药产业的结构调整与整合进行前期调研，相关产业政策会陆续出台。

　　一场动员广泛、真心诚意吸纳社会力量参与的“大医改”，在经历了从小到大、从易后难、反复试点，逐步积累经验后，最终将形成改革的顶层设计方案，为攻克医改一个个难题铺平道路。　　逼近深水区

　　大医改正沿着先易后难，先农村后城市，先外围再核心的路径，逐渐逼近深水区。而其中被称为难上加难的领域，是公立医院的改革

　　大医改筑基

　　两年多来，中国的医改已经在基层取得了显著的成效，基层医疗机构的公益性正在回归，就医的公平性、可及性、便利性得到改善

　　民营医院“玻璃门”

　　看似已为民营资本打开的医疗体系大门，仍存在一道道难以逾越的门槛。最高决策层已重点关注这一问题的症结

　　公立医院扩张

　　一边是民营医院受阻玻璃门外；一边是公立大医院对资源的垄断性扩张。渐进的大医改正在逼近问题核心

　　破除以药养医，难在补偿到位

　　破除“以药养医”机制，最大的难点在于建立新的补偿机制。按照去年国务院颁发的62号文件精神，中国已明确通过两个补偿渠道：增加政府财政补助；适当调整技术服务价格，包括增设药事服务费 。

　　逼近深水区

　　大医改正沿着先易后难，先农村后城市，先外围再核心的路径，逐渐逼近深水区。而其中被称为难上加难的领域，是公立医院的改革。

　　始于2009年的中国新一轮医改初见成效。

　　2011年9月1日，国务院医改办公室宣布，中国基本药物制度初步建立。

　　目前，全国城乡居民基本医保参保人数已超过12.7亿人。所有政府办基层医疗卫生机构已经建立了基本药物制度。70%以上的地区拥有了达标的县级医院、乡镇卫生院和社区卫生服务机构。

　　而基层医疗卫生机构债务的清理化解工作也计划在2年内全面完成。全科医生制度已经获得国务院的审批通过。医生“多点执业”试点已逐步展开。截至2009年，中国居民个人卫生支出占卫生总费用的比例为38.19%，与2000年的58.98%相比，已经出现大幅下降。

　　在完成了基础性的改革、取得阶段性成功之后，“看病难、看病贵”这两大痼疾得到一定控制，大医改正沿着既有路径向核心区域递进。

　　作为医改最为关键的一环，公立医院改革将突破口选在了300家县级公立医院，同时在全国选取了17个公立医院改革试点城市开始试点。改革的决策层透露，今年年底至明年初，县级公立医院改革的具体方案将推出。

　　“鸡蛋上跳舞的艺术”

　　公立医院的改革方案出台，并没有外界想像得那么容易。一些部门和地方机构开始“死守”固有利益，这是横亘在大医改面前的一大难题。新的改革方案，不可避免会在相关部门之间来回“研究”，其中也不排除有“踢皮球”的现象。既要冲破固有的利益格局，实现改革的“小步快跑”，同时也要充分考虑到改革主体的利益诉求，充分调动利益各方的积极性，这是改革的设计者们必须要突围的又一“地雷阵”。

　　“医改是一个地雷阵，今后的工作就交给你们去完成了。”一位内部人士对《财经国家周刊》记者说起当初接手医改工作时的情形：“老领导在离任时，曾经语重心长地对我们说，医改是一项长期性的工作，你们一定要对其的复杂性和艰巨性有所准备，既不可畏难，又不可冒进。”

　　“地雷阵”的说法或许只是戏言，但却从侧面透露出改革的艰巨性。

　　上述人士向记者解释，医改无法回避对现有体制和既得利益关系的调整。既要让人民群众满意，也要让相关部门、医院、医生、药厂、药商可以接受。 “医改是一个在鸡蛋上跳舞的艺术，舞跳不好，人民群众不满意，然而，踩破蛋壳，整个医疗体系又要出问题，群众同样受损失。作为医改的政策制定和实施者，这就需要拿出十二分的勇气和高超的政策艺术。”上述人员说。国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在公立医院改革政策与管理培训班上表示，医药卫生体制改革就是一个不断调整和理顺各种利益关系的过程。随着医改的深入，难点问题开始显现，利益格局发生调整，体制性矛盾集中暴露，改革的难度进一步加大，复杂性更加凸显。医改不仅仅是民生问题，也是政治问题。

　　纵观新一轮医改从社会反思到政策讨论，再到总体方案的制定和具体方案的实施，每一步的前进几乎都要付出巨大的艰辛。　　“来到国务院医改办已经两年了，我们已经习惯了这样的工作方式。医改的每一项措施几乎都是在巨大的压力下完成的。”有关人士对《财经国家周刊》记者表示。

　　新机制阻力

　　“坊间习惯把这次医改称为‘新医改’，其实，是对政策的误读。”相关人士说，“整个医改是一个长期而复杂的过程，不存在新旧之分，没有前人的不断探索，此轮的医改也难以呈现出比较全面、平衡的局面。

　　由于整个医改的复杂性和系统性，改革触及多个层面、多个系统的，因此在民间，此轮医改被赋予“大医改”的概念。

　　严格地说，医改近期重点并非针对医疗卫生体系存在的某一个问题进行改革，而是从基本医疗保障制度、基本药物制度、基层医疗卫生体系、基本公共卫生服务均等化、公立医院改革等五个大的方面进行系统化的梳理与改变。

　　从此轮医改推进至今的结果来看，在基本保障方面已取得了阶段性成果，但仍有部分需在执行中攻坚。

　　目前，全国城乡居民基本医保参保人数超过了12.7亿人，基本实现制度全覆盖，建成了世界最庞大的医疗保障体系。在基本药物制度方面，经过整整两年时间的努力，截至7月底，全国31个省(区、市)和新疆生产建设兵团均实现了在所有政府办基层医疗卫生机构配备使用基本药物，并实行零差率销售。

　　有关统计数据显示，今年6月底，基本药物在基层的销售价格较制度实施前平均下降约25%。基本药物全部纳入基本医疗保障药物报销目录，医保报销比例明显上升，新农合和城镇居民医保政策范围内住院费用报销比例，已经达到60%以上，超过90%的统筹地区开展了门诊统筹。

　　对于基层医疗卫生体系综合改革，建立基层医疗卫生机构新的运行机制才是此次改革的重点，而不仅仅是取消药品加成、实行零差率销售一项内容。其中，建立公益性的管理体制、建立竞争性的用人机制、建立激励性的分配机制、建立长效性的多渠道补偿机制等其他四项改革工作缺一不可。

　　尤其是在经费补偿方面，基层医疗卫生机构的发展经费要由政府负责，运行经费通过服务收费、政府补助等多渠道补偿，政府对基层机构经常性收支差额按照“核定任务、核定收支、绩效考核补助”的办法予以补助。同时，发挥医保支付的重要补偿作用，调整基层机构服务收费并纳入医保报销范围。更是此次基层医疗卫生体系综合改革的核心所在。

　　但是，目前基层医疗机构的新机制建设明显滞后，特别是基层综合改革明显滞后于基本药物制度覆盖面的扩大。有的省只是简单地实行药品零差价销售，而没有按照国务院补偿机制文件(国办[2011]62号)的要求实施综合改革，机构还是在老的体制机制下运行。

　　5月26日，国务院医改办、卫生部联合召开电视电话会议，督促加快基层医疗卫生机构综合改革工作。会上，孙志刚强调，建立新机制是保基本、强基层的根本举措。实践证明，只有通过推进综合改革，才能在基层建立起维护公益性，调动积极性，保障可持续的新机制。

　　卫生部党组书记、国务院医改领导小组副组长张茅在会上指出，推进基本药物制度和基层医疗卫生机构综合改革是各地今年必须完成的硬任务。

　　目前，距离基层医疗卫生体系综合改革初步目标的完成，已经进入了最后的百天倒计时。

　　角力基本药物制度

　　作为此轮医改的基础性改革之一，基本药物制度的建立始终在利益的博弈中前行。

　　在基本药物制度建立过程的初期，对于基本药物品种的确定一直存在较大的争议。目前，联合国卫生组织推荐的基本药物不过200多个品种，充分考虑到中国还有中医药的特色，所以，中国《国家基本药物目录(基层医疗卫生机构配备使用部分)》(2009版)规定了化学药品和中成药共计307个药物品种。

　　让人始料未及的是，这一能够满足基本需求的药物品种数量，却在实行中遭遇非议。　　一时间，“药品种类不够”、“基本药物难以满足基层医院需求”的呼声不绝于耳——基层医院绕道基本药物制度，违规使用进口药、高价药似乎找到了合理的依据。个别地方政府更是疏于管理，基本药物制度名存实亡。

　　为了解决这一非议问题的核心，有关部门组织了深入的调查研究。结果发现，问题并不在基本药物种类上，而是长期以来乡镇医疗机构严重商业化，严重脱离基层医疗卫生机构应有的基层职能，依靠进口药、高价药谋取利润，有的药品提成比率甚至能够达到40%甚至100%；并且违规增设手术种类和级别，一些并不具备条件的乡镇卫生院甚至敢于增设开颅手术、心脏支架这样的高级别科目。以满足基础医疗需要为目标的基本药物制度，自然无法满足部分基层医疗机构的不合理需求。

　　此后的基本药物的招投标中，利益争夺则更加明显。

　　在基层公立医院改革试点中，首先实行了药品统一招标采购，避免了在过去招标中，只招价格不招量的做法。

　　“如果没有量，药厂没办法核算价格，那么招上来的价格就不是最低价。”有关人士向《财经国家周刊》介绍说。

　　然而，这种招标方式却遇到了诸多药厂的集体抵制。在某医药协会的一间会议室里，一些国内大型制药厂和外资药厂的代表集体指责这种招采合一制度唯低价是取，影响了企业的生存以及他们对研发的投入。

　　“事实上，我们实行的是双信封制，第一个信封是质量，在质量合格的情况下取低价。”上述人士说，“药厂习惯了过去的高利润，实行招标采购后，让他们把利润拿一部分出来，当然不愿意。而且，基本药物制度所用的药都是仿制药，不需要研发。”

　　在抵制无效的情况下，很多药企开始参与投标。2011年6月29日，华北制药集团一纸违规竞标申诉递到有关部门。华北制药集团“状告”石药集团中诺制药公司低于成本违规竞标。

　　这份“申诉”称，石药集团相关人士公开宣传“石药将以负利润血拼也要争夺河南市场”，并在今年6月份河南省基本药物招标过程中，以低于成本价投标，违背了河南省基药招标文件中明确的“招投标企业不得以低于药品生产成本价报价，严禁企业低价恶性竞争”的规定，违反了国家《反不正当竞争法》，要求废掉注射用青霉素80万单位、160万单位产品的中标结果。

　　接到华北制药集团申诉后，有关部门高度重视，要求认真核实、严肃处理。而当相关部门组织调查后却发现，此次招标的80万单位和160万单位青霉素，石药集团中诺药业分别以0.21元/支、0.35元/支的价格中标，而华北制药的报价与中标价相比，仅分别高出0.02元/支和0.01元/支。以这一差距微小的结果为申诉理由，缺少客观依据。反而，此次招标过程中，华北制药由于其中有一个品规的报价居然为“0”，存在恶意竞标的问题。

　　从比较华北制药和石药集团的产品结构可以发现，此次竞标的实际情况是，两家公司的主要产品都以抗生素、维生素、心脑血管用药为主，产品同质化造成竞争激烈，最终石药集团以规模效益好、生产成本低取胜。

　　在基层的公立医院改革试点中，政府集中招投标采购，还触动了一些过去习惯了拿药品回扣的医院的利益，个别医院也出现了明显的抵制行为。

　　一位业内人士透露：“个别医院，今天给中标厂家打电话，要求马上送2盒青霉素注射液过来，明天又要求送一盒青霉素注射液，故意增加中标企业的流通成本。”

　　“这次基本药物制度改革，触及了原有制度下的很多利益方，这一制度运行的好坏，关键在于地方政府的执行。”一位医疗行业的业内人士说。

　　真正的深水区

　　从2009年4月以来，医改已走过两年多的历程，从基本药物制度的试点、推广，再到基层医疗卫生机构综合改革，基本遵循了“保基本、强基层、建机制”的医改原则，在完成基层医疗卫生机构综合改革第一阶段的收尾工作后，下一步的改革重点将围绕着公立医院的改革逐步展开。

　　“医改采取的是先易后难，先农村后城市，先外围再攻坚等工作安排，明年，医改工作将逐渐进入真正的深水区。”有关人士表示。　　2011年3月7日，国办发布《2011年公立医院改革试点工作安排》明确，公立医院改革将分层次推开，今年以县医院为改革重点，进行综合改革。

　　2011年3月19日，卫生部和国务院医改领导小组办公室在北京召开了2011年公立医院改革试点工作会议。卫生部党组书记张茅指出：“目前，我国基层以药养医的问题正在逐步得到解决，今年继续解决县医院以药养医的问题，为公立大医院的改革提供经验。”

　　而《财经国家周刊》记者近日在广东、江苏、河北等地调研发现，相当数量公立医院将重点放在优化医院服务功能上，在体制机制改革方面畏难情绪重、有效措施少、实质性进展慢，尚未探索形成一条清晰的改革路径。

　　改革方向是什么？是公立医院改革面临的最大困惑。

　　广东省卫生厅副厅长廖新波说，公立医院改革现在是在深水区摸着石头过河，在“公、私”两岸上漂浮。现在公立医院改革还缺少明晰的顶层设计，不知道到底要改成什么样，这让地方不知从哪里下嘴。

　　“虽然我们知道改一定比不改好，但不太知道如何改，所以只好先做一些力所能及的工作，来缓解患者看病难。”东莞市医院协会会长黄锦麦说，作为广东省公立医院改革试点城市，东莞市尚未开始对公立医院管理体制和运行机制进行实质性改革。

　　这种“遇着困难绕着走”的做法具有一定的普遍性。《财经国家周刊》记者调研发现，尽管目前参与改革的公立医院达2299个，但改革内容多为改进内部医疗服务。比如全国1200所三级医院实行预约诊疗和分时段就诊，1300多所医院开展100个病种的临床路径试点等。

　　上海卫生发展研究中心主任胡善联认为，尽管医疗服务改革可以惠民，但这与政府投入巨资的初衷有很大差距。而从目前情况来看，效果也不很理想地说，缺乏体制机制改革的公立医院就像“无底洞”，会吃掉目前医保等措施的改革成果，而且将来被“养胖”的公立医院改革成本会更高。

　　为什么会出现这种局面，《财经国家周刊》记者调查发现，当前公立医院改革呈现“两头热、中间冷”的局面，即中央政府热情十足，老百姓更是翘首以盼，而部分地方政府、部分公立医院以及部分医生，对改革大多“嘴上拥护、暗中抵触、不推不动”。

　　首先是部分地方政府怕担责。改革本身就是探索，可能成功，也可能不那么成功，谁来承担改革失败的成本，是地方政府的最大担心。作为广东省医改试点城市，东莞公立医院改革方案已在卫生系统历经23次修改，却始终不能出台。地方政府的一些决策者抱有保持现状、不出乱子、等等再看的心态。其次，公立医院缺乏改革主动性。一些公立医院负责人谈起公立医院改革大都是一句“按照上级指示进行改革”，并强调改革难以启动是政府补偿资金不到位，没有财政资金就没有公益性等。有的还谈到，财政投入一般只占医院运营成本的十分之一左右，其他都是医院自己挣，一旦改革尤其是“医药分开”，会使医院收入锐减。河北唐山一家公立医院的负责人说，医院一年的人头费就要1.5亿元，而政府财政只给1000万元左右，除非财政能够将缺口兜底，改革才可能实质性推进。

　　此外，医生普遍担忧公立医院改革会影响收入。而一些有灰色收入通道的医生，心中的盘算可能会更多一些。

　　有关人士说，“今年年底至明年初，就要对于县级公立医院改革要拿出具体方案。公立医院改革不会总停留在惠民便民措施上打转转。”

　　目前，北京、成都等城市已经相继成立了医院管理局，对旗下的市属家公立医院的国有资产、医院主要负责人的聘任实施统一管理、监督和考核，指导所属医院管理体制和运行机制改革，建立协调、统一、高效的公立医院管理制度。

　　北京市医改办主任韩晓芳表示，医管局成立后，北京市将重点从建立医院法人治理结构、建立并实施以公益性为核心的考核评价体系、建立体现工作绩效的分配制度等工作入手进行改革，全面打破传统事业单位人事管理模式，实行全员聘用制，把所有员工纳入社会保障体系。通过对市属公立医院建立以公益性为核心的考核评价体系、建立科学合理的价格调节、财政补偿和医保付费机制等一系列措施，逐步改变以药养医局面。

　　国家发改委副主任、国务院医改办公室主任孙志刚在公立医院改革政策与管理培训班上指出，当前医改进入深水区，公立医院改革是医改的重点和难点。在优先满足人民群众利益的前提下，再妥善处理好各方面的利益。只有这样，医改才能在错综复杂的环境中保持正确的方向，才能走出这种极其复杂的利益博弈的迷宫。