公立医院应去行政化

　　公立医院“去行政化”，表面上是改变医院的组织和制度结构，但根本上是改变政府与公立医院的关系

　　□ 顾昕 | 文

　　自

　　从2009年1月国务院正式出台“新医改方案”以来，在医疗保障改革和医疗体制改革两方面，“新医改”的进展呈现严重的不平衡。医保改革正在稳步前行；但是医疗体制改革，尤其是公立医院改革，却裹足不前。

　　 医保改革的目的，一是通过医疗保险分散百姓医药费用的风险，二是让医保机构扮演“团购”角色，制约医药费用上涨的幅度。可是，如果公立医疗机构主宰甚至垄断了医疗服务市场，而且效率不彰，即使医保改革到位，医保机构也缺少选择权，众多抑制医药费用上涨的改革措施根本无法推动。医保改革对“看病贵”的缓解作用，会由于医疗体系改革的迟缓而大幅抵消。如果公立医院改革不顺利，那么“新医改”就不可能取得成功。

　　“行政型市场化”的现状

　　 当今中国的公立医院，处于“行政型市场化”或“行政性商业化”的组织和制度模式之中。

　　 在公立医院总收入中，业务收入的占比非常高；与此相对照，政府拨款或补贴已经无足轻重。公立医院的运营依赖于收费，似乎走上了市场化的道路。很多民众甚至由此认为，公立医院“社会公益性淡化”的主要原因就在于市场化。这实属误解。中国公立医院的所谓“市场化”，其实是受到行政体制严重制约和扭曲的“伪市场化”。

　　 “行政型市场化”之“伪市场化”的核心特征之一，是公立医疗机构中绝大多数医疗服务项目的价格由政府决定，大部分常用药品的价格（最高零售限价、中标价和利润加成）也由政府决定。行政定价的结果就是价格永远定不准。常见病、多发病的医疗服务价格畸低，一般性医疗服务因此必然收不抵支。这就诱导公立医院用两个办法来弥补医疗服务中的亏空，其一是多卖药，其二是多用高价耗材。

　　 政府采用行政管控措施，意在遏制医药费用快速增长，但效果完全失灵。公立医院中人次均门诊和住院费用一直高速增长。供方诱导过度消费（俗称“过度医疗”）问题的大量涌现，是公立医院医药费用快速增长的主因之一。

　　“再行政化”思路

　　 公立医院究竟如何改革？对此，“新医改方案”给出了两条并存的思路，其一是“再行政化”，其二是“去行政化”。

　　 “再行政化”的思路，就是将公立医院中所有资源配置的权力集中在卫生行政部门手中，具体包括：

　　 ——卫生行政部门对公立医院实行“收支两条线管理”，即公立医院上缴全部收入，然后由主管部门对其下属实施全额预算管理。

　　 ——卫生行政部门不仅负责公立医院管理者的任命，还要掌管公立医院所有人员的编制。

　　 ——卫生行政部门负责公立医院基础设施建设项目的审批、医疗设备的添置和耗材与药品的集中采购。

　　 ——医疗服务、耗材和药品的价格制定由卫生行政部门全权负责。

　　 事实上，众多相关政府部门对于卫生部门在“新医改”过程中扩充自身权力范围的努力，普遍持不以为然的态度。这些相关部门对于现在拥有的权力，例如基础建设审批权、编制管理权、价格管制权等，也都紧握不放。因此，上述“再行政化”的变革思路，实际上不可能变为现实。但是，这一思路的很多内容，例如“收支两条线管理”、药品与耗材的集中招标采购等，却又体现在中央及各地医改的很多政策文件以及具体实践中。

　　“去行政化”思路

　　 “去行政化”的思路是依据“管办分开”，也就是公共服务的主办者与监管者分开的原则，彻底打破公立医院所处的行政等级体制，赋予其真正的独立法人地位。因此也可以说是“法人化”，具体路径如下：

　　 ——建立并完善以理事会制度为核心的新型法人治理结构，赋予理事会行使战略管理的职能。

　　 ——建立政府通过公共财政购买服务的新机制，促使公立医院行使社会职能，保持社会公益性。

　　 ——全面推进全员劳动合同制，最终形成医疗人力资源市场化的全新格局，即医师成为自由职业者、院长成为职业经理人。

　　 ——解除不必要的价格管制，尤其是药品加成管制，让医保机构与医疗机构建立新型的谈判机制，通过医保付费改革，以契约化方式控制医药费用的快速增长。

　　 “去行政化”早已成为中国事业单位体系改革的核心原则之一。但是，“新医改方案”尽管重申了“政事分开、管办分开”的原则，尽管也提出要落实公立医院的独立法人地位，却没有明确给出“去行政化”的提法。在实践中，“管办分开”原则更是难以落实。目前有关的讨论和实践，主要停留在将公立医院的经营管理职能，从原来的政府机构分离到另一个政府机构或准政府机构中去。

　　 其实，落实“管办分开”原则的要害，在于推动公立医院走向“法人化”。在“法人化”的制度环境中，所有公立医院同卫生行政部门脱离行政关系，成为完整意义上的独立法人，对其所有活动，包括人员雇用、服务提供、资产购置、接待与投资等，独立承担所有民事和刑事法律责任。现有公立医院的行政级别没有必要保留。医院之间只有规模大小、服务领域、服务水平之别，而没有行政级别的高低上下之分。

　　 公立医院“去行政化”，表面上是改变医院的组织和制度结构，但根本上是改变政府与公立医院的关系。与公立医院改革相关的政府改革林林总总，但是，很多专家、媒体和地方主管，尤其是医疗卫生界的两会代表，都把焦点放在了“政府财政补偿”上，异口同声疾呼“落实”。说白了，就是向财政要钱，却不关心政府与公立医院的财务关系如何界定，应该建立怎样的游戏规则。这显然错置了改革的焦点。如果政府的执政理念、执政方式和施政制度不改变，政府砸钱的过程就会变成老百姓的纳税打水漂的过程。

　　 在很大程度上，正是由于公立医院的顶层整体改革思路没有对“去行政化”的各项要素加以明确，各地公立医院改革的试点基本上是在“再行政化”和“去行政化”之间摇摆，在某些方面推出了一些促进公立医院法人化的举措，而在另外一些方面则继续维持甚至强化已有的行政化体制和机制。

　　 体制改革的核心，其实就是政府权力的再调整，举世皆然。在很多情况下，改革迟滞或受阻的根本原因，在于政府部门对所有可能削弱其权力的改革举措采取消极甚至抵制的态度。政府部门的天性就是不愿意丧失已有的权力，而且还想增添更多的权力，这一点同样举世皆然。如果中国公立医院依然深陷“行政化”的泥潭而无力自拔，那么“新医改”就不可能成功。因此，公立医院改革尽管艰难，但刻不容缓。

　　作者为北京大学政府管理学院教授