医改不应否定 市场化导向陈毅聪

　　陈毅聪

　　近日，卫生部部长陈竺在演讲中称，过度市场化造成的后果就是“看病难、看病贵。”他承认，医改曾经有误区，走过弯路，即不是以公益为主线而是以市场化为导向。这个结论是目前国内卫生官员及专家的主流观点。事实上，我国医疗体系就没有实现过市场化，更别说过度市场化了。

　　“市场化”是指供需决定价格，价格在资源配置中起着决定性作用。过去我国医疗卫生事业确实碰到了很多问题，但罪因不在于市场化，而在于“四不像”的伪市场化。国家既无足够投入，又不愿放手让民企成为市场主体；一边管制价格、管制供给、把医疗资源集中在大城市大医院，一边又默许公立医院、药厂追逐经济利益。上世纪90年代后，政府大幅减少财政支出中医疗卫生系统投入的比重。在卫生总费用中，政府预算支出占比从1990年的25.1%下降到2002年的15.2%。政府给公立医院的财政拨款偏少，导致了以药养医、药价失控、药品滥用。导致看病贵。同时，政府又控制了绝大多数的医疗资源，导致医院供给不足且结构失衡（区域分布不均）。制造了看病难问题。

　　先说医院。官方统计，规模以上医院门诊量90%在公立医院。住院91%在公立医院。民营及外资的全科综合医院数量很少。民间资金进入的领域多属于非主流小医院，如男科、妇科、牙科、眼科等特色专科。究其根源，一来是因为“管办不分”（卫生部门与医院利益一致），主管部门有意限制竞争，设下很高的进入门槛，同时在医保定点资格、医生职称、税收等方面歧视民营医院；二来是因为政府针对医疗普遍服务、基本保障而提供的巨额财政补助只给公立医院，使得好医生及医疗设备资源集中在大城市的公立三甲医院，民营医院无力跟它们竞争。

　　在市场经济中，“看病难、看病贵”意味着商机，会导致资本及人才涌入医疗领域，成立更多的民营全科医院，培养更多的好医生。可在中国，我们没有看到这一幕。公立医院表面上收费不高（价格由国家管制）、经营不善（需要大量的国家财政补贴），从而把民营医院吓退（不易赚钱），实际上却通过各种名目的过度检查、药价高加成、滥用药品来捞取小金库、奖金福利。同理，公立医院的医生表面上看收入不高、工作辛苦，却不愿轻易跳槽到民营医院，因为在公立医院可以收取数额可观的药品回扣、患者红包。

　　再看医药。我国医药生产及流通企业表面上看是处于市场化竞争状态，实则不尽然。部分特殊药品（如麻醉药）、一些地区的公立医院药品流通配送业务一直都被个别企业垄断或寡头垄断。多数药品生产商面对的甲方（买方）不是患者，而是公立医院及医生。公立医院及医生拿着国家、患者的血汗钱，掌握药品采购或使用大权，却不见得会为他们着想。崽花爷钱不心疼，这就是非市场化的典型恶果。因为患者不能自主购药，没有办法对医院、医生用手投票，或者用脚投票（上哪儿都是公立医院）。

　　目前的医改强调增加财政投入以提供基本保障、完善普遍服务，这个思路是对的。只是不能因此而否定市场化改革，两者并不矛盾。因为财政收入毕竟有限，且来源于公民税收，经由政府之手，使用效率都会大降；中高收入居民想享受、也有能力支付更好的医疗服务。应该鼓励更多民营医院、外资医院参与竞争，替政府分忧。