四方共赢的“湛江医保模式” 值得推广

　　郑言今

　　关于医疗保障体制改革和体系建设问题，各地都在破题求解。广东省这项工作历来走在全国前列，特别在推动商业保险参与医保体制改革和体系建设方面进行了很多有益的探索，涌现了以政府购买服务为主的太平洋人寿“三水模式”、以创新“新农合”运作机制为主的中国人寿“番禺模式”等不少成功的实践。其中，以承揽大额医疗补充保险为主的人保财险“湛江模式”以参与程度深、实际效果好、可持续发展的特点，具有鲜明的广东特色，有着推广价值。

　　自2008年7月湛江市与中国人民健康保险股份有限公司湛江市中心支公司（简称人保湛江中支）合作推进城乡医疗保障体制改革以来，“湛江模式”经过三年多的运行取得了明显成效。一是提高了医保管理效率，规范了医疗行为。一体化管理服务平台使参保群众可以得到一站式服务。通过对医疗服务的约束和监督，2009年，减少“跑、冒、滴、漏”资金6908万元。二是提高了资源配置效率，降低了群众医疗费用。通过差异化的起付标准和报销比例，引导参保人合理就医，均衡病源分布，促进医疗资源合理使用。2010年1-9月，全市住院36.7万人次，比制度并轨前增长69.9%；基本医疗范围内人均住院费用3019元，比制度并轨前降低628元；统筹基金人均支付1748元，比制度并轨前增长24.3%；平均报销率达57.9%，比制度并轨前提高19.3%。三是，通过一体化信息化平台，创新了参保人医疗费用直接结算和医保资金预付结算机制。后者减少了长期存在的医疗费用拖欠现象，尤其是乡镇卫生院、社区医院等基层医疗机构获得了稳定的资金来源。四是降低了政府行政成本，提升了公共服务水平。湛江市减少了相关工作人员，每年可节省政府开支800多万元。“湛江模式”取得政府、医院、群众、商业保险公司四方受益的共赢局面。

　　“湛江模式”的实质

　　湛江市与人保健康湛江中支的具体合作方式是，将原城乡居民基本医疗保险个人缴费部分的85%继续用于基本医疗保险支出（由社保部门管理），提取15%购买人保健康的大额补充医疗保险服务。在个人缴费标准不变的情况下，根据缴费档次的不同（缴费档次分为20元和50元两档），在原来基本医疗保障限额1.5万元基础上，大幅提高保障金额，累计报销额达到了8万元和10万元。

　　首先，它是由政府主导推动。一是成立“城乡居民基本医疗保险领导小组办公室”，统筹协调社保、卫生、财政等部门，规划设计新的医保制度模式；二是整合政府管理资源，确立城乡统筹医保制度监管主体，不断提高医保管理效率；三是促成社保部门、定点医院和保险公司之间新的合作机制，引导社保部门和保险公司积极探索补充医保的合理费率水平，推动医保改革实现可持续发展。其次，它具有着商业机制驱动。人保健康湛江中支介入到基本医疗保险体系后，在自身逐利动机驱动下，不但要审核大额补充医疗保险部分，还将监控前置于基本医疗保险部分，以更有效地防止医保基本医疗部分向补充医疗部分不合理溢出的状况，比如过度医疗、冒名就医、住院挂床等，从而确保合理治疗、合理费用。这种“深度参与”，正是“湛江模式”的另一关键所在。

　　“湛江模式”的优势在于：一方面，“政府主导”化解医院阻力。众所周知，医院是医改的硬骨头。医院习惯了由自己说了算，商业保险公司想“插一杠子”，要对其医疗行为进行监管，这是对垂直的医院管理体制的横向介入。若没有政府的竭力主导，保险公司想进驻医院，这几乎是“不可能的任务”。“湛江模式”在施行的头半年，在进驻医院过程中，就遭遇了医院的不合作、抵制，若不是政府多方协调沟通，这事就差点夭折。当然，医院如今只会为保险公司的进入感到庆幸。因为，保险公司不但给医院带来了经济利益的提升、医患关系的改善，更有助于信息化建设。比如，保险公司建立在独特的精算能力基础上的规范化、标准化、数据化的监管，有助于提升医院的信息化水平和建立“打破各自为政”的区域性的现代医疗信息化体系。另外，目前来看，“管办分离”的医管局的成立将是大势所趋，那么，保险公司所具有的医务监管的专业性可以和医管局所具有的行政管理的专业性相结合，从而实现中国现代医院管理制度的建立。

　　另一方面，参与主体激励相容。党委政府主导、社保部门、商业保险公司、医保定点医院、参保人（“1+4”）之间实现了结构优化和系统升级，从而达到了多方共赢。政府和社保部门追求的目标是，在确保医保制度健康运行的情况下，低财政投入，高保障水平；保险公司的目标则是，在确保承办业务不亏损的情况下，扩大客户资源，提升品牌影响；定点医院的目标是医疗资源得到充分利用，医疗收入最大化，医保费用及时结算。参保人的目标是在缴费不变的情况下，医疗保障水平提高、自付比例降低、医疗费用报销结算方便。

　　如何完善“湛江模式”

　　“湛江模式”也不是没有任何挑战。对其的质疑一是，湛江市把基本医疗保险中个人缴费的15%拿来购买大额补充医疗保险（商业保险），以实现保障水平的提高，被质疑违反了医保基金管理的规定。根据现行规定，新农合基金需“做到专户储存，专款专用，严格实行基金封闭运行，确保合作医疗基金和利息全部用于参合农民的医疗补助”。而城镇居民基本医疗保险基金也只能“用于支付规定范围内的医疗费用”。

　　事实上，湛江市把城镇医保与新农合合并，本身即是一项创新。对其评价，既要算小账，更要算大账，在算资金收支、基金运作等小账的同时，更要算民生问题、政府管理等大账。新医改方案提出“在确保基金安全和有效监管的前提下，积极提倡以政府购买医疗保障服务的方式，探索委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务”。可见，湛江市政府的做法并不违背医保基金“专款专用”的本质，符合国家新医改的大方向。保险机构参与经办就需要起码的利润，这是基本的商业规律。而且，新出台的《社会保险法》对此亦无禁止性规定，且提出“在保证安全的前提下实现保值增值”的旨求。

　　其次，湛江市作为经济欠发达地区，从参保人的基本医疗保险缴费中提取一定比例购买补充医疗保险。这种做法体现了当地政府提升医疗保障水平、推进医疗保障改革的迫切愿望，却有强制保险之嫌。事实上，根据美国医保改革经验来看，强制性医疗保险在所难免，从长远计，利大于弊。因为在强制保险的体系中，根据保险的“大数定律”，赔付率会限定在一个可接受、可预测的范围内，保费的费率水平也会趋于稳定。加之有政府的干预，会减少保险公司从中牟取暴利的现象，从而从某种程度上可以抑制保费的上涨。再有，在强制性医疗保险制度下，人们就医的积极性会提高，有利于疾病的早发现、早治疗，这样既能降低医疗成本，同时还有利于提高全民的整体健康状况。

　　要化解以上两项质疑，建议湛江市在接下来的试点中使用如下两种方案：一是改变商业保险缴费来源，由参保人负担转为政府财政负担。政府可通过调整基本医疗保险缴费补贴，确保财政负担合理。二是引入地方人大决策机制，避免违反商业保险自愿原则。由地方人大部门决定是否购买商业补充保险，确定最终的医疗保障水平。此外，“湛江模式”还应不断拓展参保人的利益。

　　如何推广“湛江模式”

　　广东省有关部门下一步应加强的是，研究和细化推广的具体举措。第一阶段：成立领导机构，推进试点工作。可成立“医保‘湛江模式’试点和推广工作领导小组”；选择一到两个欠发达地区市作为试点进行推广。第二阶段：适时全面推广，用活“湛江模式”。一是编制“湛江模式“操作手册，用于指导其他地区推广”湛江模式”的工作。二是结合湛江以及其他试点市的实践，通过制定全省指导性文件，进一步明确对商业保险公司参与医保管理的政策态度和制度安排。三是制定配套政策，解决商业保险参与基本医保享税费减免等问题。

　　此外，“湛江模式”的诸方面如城乡一体、市级统筹、政府主导、商保机制（保费费率厘定）是一个有机整体，各地推广时要避免片面化和割裂化地理解和实践。还有，医疗保障制度是一项影响大、涉及广、机制复杂的系统工程。地方政府要有强有力的主导和协调，以构建一个多方共赢的合作机制。最后，各地推广时要坚持“因地制宜，分类推进”。