医保局买药：上海医药分家大改革

　　李芃

　　 药品招标采购酝酿变局——从明年起，上海药品招标主体将发生重大变化：由医保局代替卫生局开展相关事务。

　　 记者从上海市卫生局、人保局等方面获悉，目前药品招标采购中心的机构划转工作正在进行中。上海市医保局将首先接手基本药物的集中招标，今后还可能进一步扩大至医保目录药品。

　　 目前其他地方的药品招标都由卫生行政部门主持，由专门的药品中心或委托政府的采购部门进行，上海的改革在全国独此一家。

　　 对此，江苏省医药商业协会秘书长陆文清认为，医保作为支付方来招标，对药企而言有“压价”之忧，但毕竟用药权在医生手里，政策效果尚待观察。她认为，招标改革对改变“以药养医”的局面还是治标不治本。

　　 谁出钱谁招标

　　 由作为支付方的医保来负责药品招标，一个显见的好处就是更有利于费用控制。

　　 由于15%药品加成政策的存在，医疗机构普遍倾向于价格更高的药品；在管办不分的情况下，卫生行政部门在药品招标中，不排除存在为公立医院推高药价的动机。此前曝光的治疗慢性支气管炎的克林霉素磷酸酯注射液，出厂价不过0.6元，在北京中标价却为11元，就是所谓“贴着天花板（国家发改委最高指导价）招标”的结果。

　　 虽然根据国家基本药物制度，基层医疗机构全部实行药品零差价，但二、三级医院仍然非常依赖非基本药物的药品加成收入，这一块才是费用控制的大头。上海市委市政府设想，医保拿下基本药物的招标只是第一步，今后还将考虑扩大到医保目录药品的招标。

　　 但卫生系统对上述做法颇有微辞。“医保是外行，如何保证药品的质量？”上海市卫生局一名副处长私下表示。

　　 复旦大学医院管理研究所所长高解春透露，药品招标从卫生局剥离，是医改方案早已明确的既定步骤。但他也同时表示，药品招标工作非常繁杂，医保不可能全部拿下；而且有些专业性强、使用量小的特殊药物，也不可能交由医保招标，“医院作为办医主体来集中招标也是需要的”。

　　 上海医保局接手药品招标体现了“谁出钱谁招标”的原则。据悉，这也是掌管城镇职工和城镇居民医保的全国人保系统一直想做的。

　　 “以后医生就像装修中的清包工，药品、器械、耗材等要素都应逐步实现由医保支付方购买。”复旦医院管理研究所的另一位负责人表示。

　　 上海的改革动作也顺应了政策部门希望继续挤出药价“水分”的意图。或可佐证的是，国家发改委11月22日发布《药品出厂价格调查办法（试行）》，将对国家发改委定价范围内的药品开展出厂价格调查。

　　 该办法要求，药企按调查要求如实填报《生产企业及药品基本情况调查表》和《药品出厂价格调查表》，由调查人员核实调查药品规格，并选取具有代表性的1至2个规格开展调查。

　　 给钱不是给药

　　 上海把药品招标划转给医保，仍算不上支付方买药，因为医保还做不到给医院药，只能是给医院钱。是否使用，以及用多少中标药品的决定权，仍在拥有处方权的医生（医疗机构）手中。

　　 高解春认为，医保只能负责招标，真正的采购必须由医疗机构来完成，因此后者所进行的所谓“二次招标”是符合采购法的。

　　 由此而来，医疗机构带量采购中，通过与供应商议价（所谓“二次议价”）而获得比中标价更低的采购价，也是合理的。这其实正是上海“闵行模式”的做法，并获得了国务院的肯定。“闵行模式获得的让利正是量价挂钩带来的。”高解春说。

　　 据悉，上海市医保局接手基本药物招标后，将不排斥这种做法。浦东卫生局一位主要负责人告知记者，下一步有可能组织基层医疗机构“团购”药品，与药商讲价。

　　 但由此形成的招标价和采购价之间的差额如何分配，现在尚存争议。一种观点认为应该将这部分让利给老百姓，但高解春指出，由于各医院采购的量不同，最终达成的采购价也不尽相同，这样操作可能造成同一种药“同城不同价”，从而引起混乱。

　　 他主张把这部分差价用于补偿医院。“如果医院不拿，药贩子就会把这一块给医生。”高解春说，要建立公立医院新的补偿机制殊非易事，招、采之间的价差是完全合法合理的补偿来源，可以加以利用。

　　 不可否认的是，仅靠招标采购环节的改革，仍难彻底切断“医”和“药”之间的利益链条。高解春认为，要真正做到医药分开，必须遵循三个原则，即转变补偿机制，让老百姓受益，同时调动医务人员（包括药师）的积极性。

　　 按照上述原则，明年上海在把药品招标权移交医保的同时，由申康医院发展中心负责医用耗材的招标。

　　 另一方面，申康将通过完善公立医院的法人治理结构，推进其管理体制改革。据了解，最近申康已进一步放权，把医院副职的任用权下放给院长。明年还可能开始推行医务人员工资总额核定，按岗位工作量和效率核发人头经费。

　　 “医药分开需要综合改革配套，综合补偿。”高解春说。