溯源以药养医

　　陆晋源

　　[ 如果不解决“以药养医”的体制问题,降低药价并没有实际效果产生。事实上，尽管公立医院饱受“药价虚高”的诟病，但其价格体系绝大部分由政府政策控制，医院自主定价空间有限 ]

　　以“降价”为导向的招标制度还在蔓延，近日传出消息，正在酝酿中的北京基药招标已将基调定为“翻版”安徽模式，即量价齐招、招采合一、双信封制。业内普遍担心，低价招标会从基药向非基药蔓延。

　　中国医药企业协会副会长王波对媒体表示,如果不解决“以药养医”的体制问题,降低药价并没有实际效果产生。事实上，尽管公立医院饱受“药价虚高”的诟病，但其价格体系绝大部分由政府政策控制，医院自主定价空间有限。而医疗服务定价偏低，使得药费、检查及耗材的收入成为医院主要的营收来源。

　　公私医院收入结构不一

　　上海一家三级医院院长向记者介绍，该院的收入结构为：服务费用（包括挂号费、床位费、手术费等）占收入的15%，检查费用（包括放射、超声等）约占15%，药费约占收入的40%，各类耗材约占25%，其他为政府拨款、继续教育等收入。

　　而在二级或一级医院（社区医院），药费及检查的费用占比更高。一般而言，一级医院主要收入来自开处方药，药费占其收入约80%，二级医院检查费用稍高，药费占收入比为50%~60%，而三级医院又加上手术耗材等收入，药费占比为40%。

　　“劳务费用是低成本的，检查也有不少低于成本，药品的利润贡献大约5%，实际上以药都养不了医了。在这样的经济状况条件下，医院的运行挺困难的，管理能力不好往往就负债了。” 第六人民医院院长助理何梦乔说。

　　定位高端的私立医院则“反其道而行”，主要的收入来源于医疗服务。由于营利性医院价格只需到物价局备案，不受到政策直接管制，大部分私立医院都不单收挂号费、药费等，而只以项目整体定价。

　　“药品、耗材和其他特殊材料，都有政府定价，而治疗费、手术费，都是放开的。”上海远大医疗集团总裁助理童颖说，“打个比方，如果你在一般公立医院做双眼皮，可能只要几百元，而到第九人民医院的美容科就要6000元左右，民营医院的价格则在四五千元。”

　　在这四五千元中，药品费用只占到10%左右，其余都是技术费用，品牌等市场价值也在其中体现，比如由韩国医生主刀的韩式重睑，费用可能就高达八九千。因此私立医院常用打包（package）方式计算服务项目。

　　明暗成本

　　由于收入受到管控较少，越来越多的投资人正把目光投向营利性医疗机构，但大部分私立医院的盈利空间仍十分有限。有业内人士称，民营医院净利率不到10%，而公立医院是前者的3倍。考虑到公立医院在房屋、土地、设备等方面成本极低，而民营医院除了实物成本外，另有10%左右的广告、市场营销等方面支出，形成这样的差距并不奇怪。

　　公立医院与私立医院最显著的成本差距在于房产、土地等固定投资。对后者来说，房屋和设备投资各占总成本的约35%~40%，人员薪资占到20%，而作为国有主体出资的公立医院，相当于减轻了40%的成本负担。

　　不过，公立医院一次性投资虽低，但其他隐形成本负担不低。考虑到每年医疗设备折旧、房屋折旧的话，多数公立医院入不敷出。何梦乔举例说，医院价值5亿多的医疗设备，按照5.5年来折旧，每年要花去约1亿去购买医疗设备。

　　而从采购成本来看，私立医院购进药品耗材等方式更为灵活，通过直接与销售商谈判，集中采购有利于降低价格，相当于把医生的灰色收入阳光化，成为医院直接的运营利润，并以此增加医生的薪资水平。

　　目前，政府的补偿在逐步扩大，除了医保覆盖范围扩大之外，还大力支持公立医院扩张。“十五”期间，上海公立医院新建大楼费用由医院承担2/3，政府1/3；“十一五”期间，政府承担60%，医院40%。而目前上海的公立医院扩建基本都是政府投入。

　　然而，此种扩张亦引起院长们的担忧。上海市徐汇区中心医院院长建民认为，这一轮医疗改革三级医院扩张加速，但是基层医疗机构的建设没有受到足够重视。而何梦乔则表示：“要先看市场需要多少规模，而不是倒过来去求大规模再拿市场。要考虑提升医务人员的复合效率，而不是躺在政府补偿机制的温床上。”