医保付费改革是医改核心

　　■顾昕

　　新医改沉思录（一）

　　 在中国民生事业的发展之中，医疗卫生体制的改革至关重要，尤其是医疗体制的改革，更是万众瞩目。

　　 医疗体制的改革之所以重要且社会关注度持续保持在高位，自然在于医疗事业攸关人们的健康和生命。自2005年以来，“看病贵”、“看病难”就成为中国最重大的社会问题之一，由此医疗体系的改革也成为民生事业改革与发展的最大挑战之一。

　　全民医保离不开政府主导

　　 实际上，就中国的医疗体制改革问题来说，政府最大和首要的职责应该是推动需方改革，建立一个覆盖全民的医疗保障体系，也就是“全民医疗保障”，简称“全民医保”。简言之，实现全民医保，才是新医改走向公益性的首要标志。很多人认为，全民医保是一项具有战略意义的工作，因此必须要由政府来主导。严格分析起来，这一说法只有一半儿是有道理的。全民医保的实现的确离不开政府主导，但这同全民医保是否具有战略重要性无关，而是同医疗保障这种服务本身的一些特点有关。

　　 具体来说，医疗保障服务的提供者，也就是“医保机构”或“第三方购买者”，可以是保险机构，也可以是政府机构。医疗保险或健康保险，既可以由营利性组织和非营利组织通过市场来提供，也可以由国家设立公立机构来主办。因此，医疗保障服务可以通过市场机制来提供，在现实世界中，医疗保险公司所提供的产品就是参保者的医疗保障。

　　 但是，无论是卫生政策理论还是人类历史上的实践经验都证明，如果坚持自愿性市场化提供的原则，要想实现医疗保障的全民覆盖简直是难于上青天。美国是世界上经济最发达的国家，但也是发达经济体中唯一没有实现全民医保的国家，主要原因是美国坚决维持一个以自愿性商业保险为主干的医疗保障体系。实际上，在许多国家，包括在商业性医疗保险最为发达的美国，政府在医疗保障领域的参与程度也是相当深的。美国联邦政府出面为老人建立了医疗保险，联邦政府与州政府合作为穷人建立了医疗保险，州政府则出面为大部分儿童建立了医疗保险。

　　 事实上，为了应对医疗保险市场中存在的问题，政府有两种解决办法：一是弥补市场不足，这就是美国模式的特征；另一种则是矫正市场失灵，即运用政府的强制力建立公共医疗保障体系，一方面强制所有民众参保，另一方面对医疗保障的筹资模式和给付标准进行明确的规定。这意味着，医疗保障的建设和完善不能单纯依赖于市场化运作的医疗保险，而必须依赖于政府的参与，而且国家运用其合法的强制力是医疗保障体系走向普遍覆盖的必要条件之一。

　　医保付费改革：新医改的核心

　　 2005年下半年开始，社会各界就新医改的路径展开了一场争论，这一争论至今依然影响着中国医疗体制改革的公共选择。由于种种因素，尤其是政府财政能力的约束因素和中国社会医疗保险制度发展的路径依赖性，国家《新医改方案》最终选择了以渐进主义方式走向全民医疗保险的改革路径。具体而言，就是巩固与完善现有三大公立医疗保险，即城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗，再加上城乡医疗救助制度，共同组成“基本医疗保障体系”，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。2010年10月28日由第十一届全国人民代表大会常务委员会第十七次会议通过并于2011年7月1日起施行的《中华人民共和国社会保险法》，将城镇职工医保、城镇居民医保和新农合都纳入了社会医疗保险的范畴。可以说，全民医疗保险的基本法律框架已经奠定。

　　 不过，全民医保也面临着一项重大挑战——如果医药费用的快速增长之势得不到控制，那么医保基金将会不堪重负，可持续性发展将遭遇严重挑战，最终将损害全民医保所带来的公益性。因此，全民医疗保险所面临的最为深刻的挑战，是医疗保险机构如何对医疗服务提供方施加有效的约束和控制，促使后者为参保者提供性价比高的医疗服务。

　　 其中的关键，在于医保机构如何给医疗机构付费。医保付费改革，是指医保机构运用专业化的手段，代表参保者的利益，运用新的付费方式，为参保者购买合理的医药服务。只有这样，医保机构的角色才能从“被动的埋单者”，转型为“主动的团购者”。要实现这一点，必须要以多元付费方式的组合代替按项目付费的主导，促使医疗服务提供方展开良性的市场竞争。当然，这一问题实际上并不仅仅是中国的问题，而是一个全球性的难题。

　　 在某种意义上，医保付费改革是全球性医改的核心。从“被动的埋单者”转型为“主动的团购者”，对医保的发展是至关重要的。在某种意义上，医保的付费环节比筹资环节更加重要，因为只有付费环节的服务水平有所提高，才能有效地推动筹资工作的开展。对于广大的参保者来说，参加医疗保险的最大期待是看病治病时能享受到合理的诊疗和用药服务，也就是性价比高的服务。如果医保机构能够代表他们的利益，促使医疗机构合理诊疗、合理用药，民众自然就会有极大的意愿参加医疗保险，参保缴费也就不再成为难事。在这样的情况下，基本医疗保险扩大覆盖面，就会水到渠成。反之，如果医疗保障体系好不容易建起来了，但是辛辛苦苦筹集上来的医保基金没有以聪明的方式花出去，让医疗机构通过“过度医疗”的方式侵蚀了很大一部分，参保者怎会有信心继续参保呢？可以说，在基本医疗保障的覆盖面已经拓宽到一定程度之后，医保付费模式的改革就成为全民医保改革的核心。

　　 （作者为北京大学政府管理学院教授）