医保委托管理或推江阴模式

　　李芃

　　 医改“十二五”规划再提医保委托管理，鼓励政府购买有资质商业保险机构的经办服务。记者了解到，人保部已就此展开前沿性课题研究，北京等地将很快展开试点。

　　 事实上，医保委托管理早有先河，形成以江苏省江阴市为代表的托管模式和以广东省湛江市为代表的补充模式。前者的做法是把基本医保基金交给商业保险机构托管，管理费由财政支付；后者则从基本医保基金中提取一定比例购买商业保险服务，提高总体的医疗保障水平。

　　 记者获悉，上述两种做法都曾获得卫生部部长陈竺的肯定，广东今年将在省内推广湛江模式，江阴也有意拓展医保基金的托管业务。

　　 但是，湛江模式中商业保险占用基本医保基金的做法尚存异议；而江阴模式要获推广也并非易事：政府在管办分开格局下的统筹协调，以及专业化机构十年的探索与经验，短时间内都难以复制。

　　 第三方管理

　　 较之湛江模式，江阴模式最大的优点在于使医保真正成为“第三方”，比行政性医保经办机构具有更强的独立性。

　　 江阴市在政府层面成立了新农合管委会，从整体上组织统筹。管委会办公室下分设两个机构：太平洋保险无锡分公司的新农合业务管理中心（下简称“业管中心”），负责当地3.6亿新农合基金的运营管理；挂靠市卫生局的新农合管理办公室（下简称“合管办”），则负责政策制定和目标管理，同时对业管中心和定点医院进行监管。

　　 上述设置遵循“管办分开”的原则，使业管中心能一以贯之保持中立。

　　 业管中心陆续托管了新农合以及后来并入的城镇居民医保。“10年来没有一例结报疑议”，太保无锡分公司副总经理李亚杰如是说。

　　 自2006年起，除了提供测算，管理中心开始向合管办提出专业建议，制订并执行医保管理方案。为此他们设计了一系列创新机制，比如基金使用效率目标形成机制，医疗机构谈判机制，药品诊疗目录管理机制等等，以确保基金合理使用。

　　 基金运行监测一科科长钱伟介绍，管理中心会对每月用量前50名的药品逐个审核，发现异常情况即提交讨论，调整报销目录。此外，不合理检查、不合理住院等也在监测之列。

　　 又比如，和医疗机构谈判基金支付协议，如果各方不能达成一致，管委会就会介入，如果其认定业管中心的意见合理，则医院必须执行；否则再对方案作出微调。“经常争论得面红耳赤”，合管办主任顾李忠说。

　　 李亚杰认为，医院和医生其实是两大独立的主体，上述办法除了控费，还能够倒逼医院加强内部管理，改善治理结构。

　　 节省200万元

　　 江阴市政府在权威期刊上公开的数据显示， 2010年江阴全市实际住院补偿比例近50%，住院政策性补偿比例近75%，人均住院消耗基金仅是其他社会医疗保险的20%左右。

　　 为了购买上述服务，江阴市政府2010年向太保支付管理经办费用200万元（包括专管员工资和工作经费）；考虑到人力成本上涨等因素，这笔费用2011年增加到300万元。

　　 如果由政府直接管理，首先要建立一支至少70－80人的队伍，进事业编制，按照当地每编每年10万元的标准，单是人力成本就要近800万元，如此一算，2011年仍节省200万元。

　　 李亚杰坦言，新农合基金托管业务并不赢利，太保看中的是商业健康保险这一高壁垒的全新业务领域。目前国内整个保险行业在该领域几乎无所作为，而太保通过医保委托管理业务，高度融入现有的医疗卫生体系，为抢占商业健康险的制高点赢得了先机。

　　 据了解，太保江阴支公司已于2010年初推出了商业性的大病补充医疗保险。

　　 按照国际健康险的平均赢利水准，参保者年缴费50元，就可以把大病报销比例从原先低于医保综合报销比例6个百分点，提高到比后者高出6个百分点。推出两年多来，该险种在江阴的自愿参保人数已达61万人，与参合者完全重叠。

　　 “开明高效的政府和专业机构的实践积累，两者缺一不可”，李亚杰说。