你不可不知道的社保医保

　　林建荣

　　[ 社保的医疗保险也需要个人负担一部分费用，目前城市与乡村之间的赔付差距其实也来源于他们支付保费的不同 ]

　　西南财经大学日前发布的《中国家庭金融调查报告》显示，除了商业保险外，社会医疗保险的覆盖率为89.17%，其中农村为88.87%、城市为89.77%，城乡差别不大。但覆盖率的差别并不能反映农村医保和城市医保的实质性差距。

　　接下来的一连串数据，将呈现医保对个人医疗的作用，同时也将呈现农村社保医保的保障力度与城市之间的差别。

　　

　　有了医保看病勤？

　　上述报告显示，按照自评的身体健康情况分类，身体好的人医疗支出低于身体差的人，身体健康并且有医保的人的医疗支出高于无医保的医疗支出。在农村地区，身体不健康并且有医疗保险的总支出高于无医疗保险的总支出，城市地区身体不健康且有医保的医疗总支出却低于无医疗保险的总支出。

　　报告称，有医保的人的医疗支出总额显著高于没有医保的医疗支出，身体健康的人的医疗支出显著低于其他人的支出。

　　是否拥有医保和个人看不看病之间，是否有必然的联系？是否有了医保之后看病比较“勤快”了？

　　北京市民宋先生对第一财经日报《财商》记者表示，在一定的医疗费用范围内，是否有医保和是否看病并没有直接的关系。“我看病从来不去我的定点医疗单位看，因为都是些小问题，两三百块就解决了，而且定点单位一般看病的人也多，麻烦。”

　　宋先生表示，一般感冒发烧，包括看牙医，都在家附近的社区医院解决，所以目前医保对他是否看病没有太大影响。

　　但京郊农民黄老太的想法和宋先生似乎有很大程度的不同。黄老太对记者表示，由于年纪渐长，隔三差五就得看一下医生，加之自己患有糖尿病，看病拿药成了生活的一部分。

　　“医保会赔付很大部分的费用，所以我也会固定去定点医院看医生、拿药。”黄老太认为，有了医保之后，看病的费用确实优惠很多，而且进医院的压力也相对降低不少。“没有医保的时候用的都是自己的钱，能忍则忍，现在有部分赔付比例，也到了不得不看病的地步了，所以还是得上医院。”

　　

　　赔付率中的城乡差距

　　根据报告统计，个人医疗保险的保费平均为每年381.63元，农村平均为142.04元，城市平均为772.87元。按照医疗保险赔付比计算公式，农村医疗保险赔付比为28.82%，城市为47.33%。剔除没有医疗支出的样本后，农村医疗赔付比为55.64%，接近新农合60%的赔付比水平；城市赔付比为94.15%。

　　报告还显示，农村地区有医疗保险的个人无论是医疗费用总支出还是个人支出都高于没有医疗保险的人的医疗支出；而城市地区这一现象并不明显。

　　记者从北京市顺义区医保中心、北京市东城区医保中心了解到，目前北京市实行统一的医疗保障赔付标准。对于一般门诊，北京市社保医保的赔付标准都是年内累计1800元起赔，报销比例为70%；住院治疗方面，参保人员第一次住院的起付标准为1300元；第二次及以后住院的起付标准均为650元。起付标准以上部分由城镇居民基本医疗保险基金支付60%，在一个医疗保险年度内累计支付的最高数额为15万元。

　　北京市延庆县卫生局新农合中心工作人员表示，该县新农村合作医疗报销比例分别为，二级医院、三级医院门诊报销起付线均为550元，报销比例40%，报销额度最高累计1000元；住院费用报销情况为，二级医院起付线1000元，报销比例70%，三级医院起付线1300元，报销比例50%，封顶额度均为18万元。

　　在二三线城市，城乡医疗报销额度的差距也存在。

　　记者从河北省保定市人社局网站上了解到，在医疗费用的赔付方面，基本医疗保险用药分“甲类”和“乙类”。住院期间使用“甲类”药品的，发生的医药费按基本医疗保险规定比例报销；使用“乙类”药品的，参保人先自付10%，之后按基本医疗保险规定的比例报销。使用基本医疗保险目录以外药品的，费用全部由个人自付。参保人在定点医疗机构门诊的医疗费用，用个人账户资金支付，个人账户资金不足部分，由职工个人现金支付。

　　此外，参保人因病住院先自付住院起付金，三级医院第一次住院起付金为900元、第二次为800元、三次以上700元；二级医院分别为800元、700元、600元；一级医院分别为700元、600元、500元。起付金以上部分个人负担比例为，在职职工一个年度内第一次住院报销比例为85%，第二次为87%，三次及以上为89%；退休人员相应的报销比例为88%、90%和92%。同时，保定市规定了医保报销的封顶线，参保人员住院，统筹基金支付的最高限额为本市上年度职工社会平均工资的4倍。

　　在农村方面，保定市某县农民石女士对记者表示，对于医保的赔付比例她并不清楚，但记得近日到医院看病，支付100多元医疗费用后，退回医保报销60元。

　　无差距赔付能否实现？

　　农村医疗赔付比和城市医疗赔付比之间的差距能否逐渐消弭？第一财经学院执行院长徐建明对记者表示，短期内这种差距还将存在。

　　徐建明表示：“中国的基本社会保险分为5个等级，保障力度最低的就是农村的。从客观上看，这也是没办法的，经济发展还不平衡，也有历史的原因。原来的保障程度很低，现在逐步增强，这是慢慢发展的。”

　　徐建明认为，社保的医疗保险也需要个人负担一部分费用，目前城市与乡村之间的赔付差距其实也来源于他们支付保费的不同。上述报告显示，目前医疗保险的个人支付水平为，农村平均142.04元，城市平均772.87元。

　　“如果让农村交太多，可能负担能力也有限制，所以这个差距需要维持一段时间，不会短期内有改善。”徐建明认为，个人享受到的医疗保障水平和生活水平保持一致也是有道理的，人的各方面消费要比较均衡，美国也有一些最底层的人享受不了医保。

　　对于身体健康并且有医保的人的医疗支出高于无医保的医疗支出的情况，徐建明认为，有了医保之后，确实会有大部分人倾向于更愿意去看病，甚至出现过度医疗的情况。

　　徐建明举了一个例子，比如一个老干部，医疗费用可以无限报销，有些医院就像宝一样抓住这个人，出动各种医疗设备、药品。“过度医疗对病人本身也不好，这是保障带来的副作用。”徐建明表示。

　　但是，从农村的情况看，以北京市延庆县为例，住院赔付的最高额度为18万元，对于一个身患重症的人来说，这样的赔付水平明显不足以抵消其所有的医疗费用。那么，农村医保赔付比例应该在一个怎样的水平才能解决农民看不起病的问题呢？

　　“让人满意的水平应该是最终都达到90%左右。”徐建明认为，最好的情况是，几百元范围内的医疗支出自己付，费用太多的、大病必须要看的，就国家付。