北京公立医院改革未解管办分离难局

　　刘腾

　　5月18日，北京公立医院改革攻坚战迈出重要一步：确立了5家三甲医院成为改革的试点医院，将在全国范围内首次实行医事服务费代替挂号费、诊断费，对试点三甲医院尝试全面取消15%药品加成。

　　专家认为，提高医生诊治费用是医改的必然趋势，而医事服务费定价是否科学并非关键，关键是由此开始了合理调整的第一步。

　　不过记者了解到，改革政策落地还需要一个过程，各医院均还在等待北京市医管局下达正式的文件指令。

　　“院长都在参加培训”

　　5月18日，北京市召开公立医院改革试点启动暨医改工作会议，会上发布了《北京市公立医院改革试点方案》。北京市医改办主任韩晓芳表示，北京市公立医院改革试点探索的方向是“两个分开，三个机制”，“两个分开”即管办分开、医药分开；“三个机制”是法人治理运行机制、财政价格补偿调控机制、医保付费机制。

　　根据方案，北京公立医院试点首先选择北京友谊医院、北京朝阳医院、北京同仁医院、北京积水潭医院、北京儿童医院5家市属三级甲等公立医院。其中，在友谊医院首次试水“医药分开”，建立“医事服务费”制度，普通门诊医事服务费收费42元，随着医生级别不同，最高收费100元，而医保定额支付其中的40元，即医保人员在友谊医院看病，个人医事服务费用最低只需缴纳2元，最高缴纳60元。

　　此外，在友谊医院、朝阳医院、儿童医院3家试点医院尝试法人治理机制，拟委托第三方审计医院财报；在友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院4所医院实行医保支付总额预付制度，实行医保付费调节机制；在友谊医院和朝阳医院，实行按病种分组（DRGs）付费制度；同时对于参与试点的5所医院，政府将在医院基本建设、大型设备购置、重点学科发展、离退休人员费用等方面予以补助。

　　不过，据了解目前参与试点的这5家医院，各自改革的具体措施还没有公布施行。友谊医院宣传部张主任对《中国经营报》记者表示，改革政策落地还需要一个过程，医院还需要等待北京市医管局下达条文才能正式启动改革。北京市朝阳医院宣传中心的一位人士则告诉记者，现在医院的各位院长都在医管局参加集体培训，主要是学习公立医院改革的内容。

　　医事服务费出炉

　　依据北京市公布的医事服务费标准，北京市的医保患者按照需要挂号档次的不同，除医保定额为其支付40元外，每人还需按照普通门诊2元、副主任医师20元、主任医师40元、知名专家60元支付费用。而没有纳入北京医保的患者，则将自己承担40元费用。

　　北京市医改办主任韩晓芳表示，医事服务费制度的整体设置思路是“总量平移”，即通过减少药品、检查费用，提高医疗服务费用，对试点医院的收入来源进行结构性调整。在试点医院——友谊医院，在取消药品加成后，原先收入来源的3个渠道：药费、医疗收费、财政投入将被调整为医事服务费用和财政投入两个渠道。

　　按照原来医院的传统运营模式，收入来源依靠药品收入、医疗收费和财政拨款，这三部分中，药品收入占了大头。“我们估算，医院药品收入占其总收入的30%以上，多的到40%以上。”北京大学光华管理学院经济学教授刘国恩说。相比之下，政府财政拨款对于北京的三甲医院来说显得比例很小，很多三甲医院来自政府的拨款不足15%。

　　最少42元，最多100元，这样的医事服务费用是否合理？韩晓芳表示，医事服务费制度的整体设置思路是“总量平移”，即按照测算2010年医院药品加成、挂号费和诊疗费收入作为数据基础，对试点医院的收入来源进行结构性调整。据测算，医院因取消药品加成、挂号费和诊疗费减少的收入，将能够通过设立医事服务费得到“补偿”，使收入基本能够达到平衡。她表示.此次的医改政策推出历时一年，反复修改达60余稿。

　　“提高医事服务费用，想完全弥补取消药品收入的空缺显然很难，”刘国恩说，“但是，定价科学不科学并不是最重要的，我们不应该纠缠于数字，关键是我们迈出了第一步。”他表示，医事服务费用提高，医生将为此更加注重和病人的沟通。

　　管办分开需要更彻底

　　根据此次北京市的医改试点，友谊医院、朝阳医院、儿童医院将探索法人化治理。按照北京市医改办主任韩晓芳所说，在这几所试点医院将成立理事会，由医管局对医院派驻监事对医院运营和院长履职进行监督。医院的理事会负责医院的发展、管理，决定重要干部的任免、重大项目的投资、大额资金的使用等等。

　　医管局相关人士表示，今后医管局还会设立总会计师制度，向医院委派总会计师，并有可能委托中介机构审计医院的财报。

　　去年7月，北京市成立了医管局，北京市卫生局局长方来英就任医管局局长。至此，按照医改方针，北京市医管局代替北京市卫生局，开始履行对北京市国有医院的管理职责。

　　但是，北京市医管局是归属北京市卫生局下属的“二级局”，这点引起了争议。“管办分开应该更彻底才对，医管局应该独立在卫生局外，才能真正对公立医院起到监督作用，”刘国恩评论，“制度就是制度，好的制度才能长治久安，不应该看卫生局领导的个人决策是否英明。”

　　刘国恩认为，成都医管局独立于卫生局之外的模式值得推广。2009年年底，成都成立医管局，管理成都市10多家公立大医院及其他医疗机构，不仅独立于成都市卫生局之外，而且员工数量大为精简。“卫生行政部门不再负责公立医院的业务职能，才能更好地集中精力实现包括公立、民营机构在内的全行业监管，建立公平准入、共同成长、良性竞争的市场环境，提高医疗服务的总供应能力。”

　　实行按病种付费制度

　　根据此次医改试点方案，友谊医院和朝阳医院实行按病种分组（DRGs）付费制度。据悉，按病种付费的病种组分为108个，定额支付标准依据医保定点大医院平均费用等因素确定。

　　按病种分组付费，是一种打包付费制度，也是国际公认的较为科学合理的医疗费用支付方式。目前，美国、德国、澳大利亚等30多个国家和地区采用这种付费方式。按病种分组付费主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组予以定额付费。

　　实际上，从2011年8月起，北京市即启动部分医院医保付费制度改革，开始按病种付费。据内行人士介绍，目前临床中约有2万多种诊断，2000多种手术操作，北京市医保付费改革将这些类别分成了650个病组，去年首批试点108个病组，其中包括了2003个疾病诊断和1873个手术项目，基本囊括了目前的常见病、多发病。

　　据了解，去年更早些时候，北京市即已规定儿童所患的白血病、先天性心脏病（简称先心病）中，有6个病种开始按病种付费。其中4种先心病分为10个组，根据规定，心血管大手术、并伴有严重合并症和伴随病的，病种分组付费标准为每例2.7万元，如果没有合并症和伴随病，标准则为每例1.8万元。中华医学会放射学分会儿科学组组长朱铭教授表示，根据目前的技术，第四代重建技术星光iDose4能大幅降低先心病检查所需的放射性剂量，对新生儿健康很有利。而随着技术的提高，疾病的治疗费用将不断降低，而疾病的治疗效果也将提高。

　　“108种疾病并非代表所有疾病，它们只是从各种疾病中挑出来的比较容易量化、容易界定的疾病，比如阑尾手术、剖腹产手术等等，”刘国恩说，“但是这是一个开始，台湾开展按病种付费比较成功，他们也是从简单项目逐步发展到涵盖各种复杂疾病的。”

　　刘国恩认为，按病种付费比按项目付费要科学得多，其作用至少能约束医生不在疾病上多开药，但是，按病种付费的“方子”不能解决所有问题，还会出现医生把小病报成大病、把疾病重复计算这样那样的问题。