同仁血案揭示8500亿未改善医疗资源配置机制扭曲

　　9月15日下午，北京同仁医院耳鼻喉科主任徐文被她曾经的患者持刀砍成重伤，引发业界震动，导致同仁医院部分医生罢诊抗议，惊动政府高层。近几年来中国愈演愈烈的医患冲突，由此再掀高潮。

　　无论哪个国家，在各种民事纠纷中，医患纠纷都占有相当大的比例。但医患关系恶化到如此地步，可谓绝无仅有。

　　是什么样的恨意，让患者接连对被称为白衣天使的医护人员拔刀相向？又是什么样的悲哀，让以救死扶伤为职业的医生们选择了罢诊？

　　医患冲突，折射了中国医疗卫生制度的基本矛盾，其核心是医疗资源供给短缺，重要约束是政府投入相对不足。而随着社会的进步、经济的增长、科技的发达，所有社会成员对医疗服务的需求与日俱增。有限的社会保障水平下，不少患者为求医问诊不得不倾其所有，必然对治疗风险难以承受；加之全民健康知识匮乏，医患沟通渠道不畅，调解和诉讼机制缺失，更加剧了医患冲突。同仁医院血案，正是集合上述诸种矛盾的典型样本。

　　新医改政策实施已近三年，所谓8500亿元巨额投入下，医疗资源配置机制的扭曲至今并未改善，其背后仍然是制度的错位、信任的丧失、社会救济渠道的空白。面对难以撼动的全社会系统性疾患，中国的医生和患者，无疑已经承受了太多。

　　同仁血案发生后，财新派出多名记者，短短数日内遍访同仁医院血案涉事各方，意在还原血案始末，为探究中国医患矛盾提供一个真实的样本。

　　——编者

　　上篇

　　同仁血案调查

　　患者向自己的医生举起了砍刀。漫长的五年里发生了什么？

　　□ 本刊实习记者 王晨 记者 罗洁琪 戴廉 文

　　2011年9月22日，周四。

　　按照同仁医院门诊排班表，这一天，本是耳鼻喉科主任徐文大夫每周的坐诊日。和往日一样，上午8点不到，位于四楼的耳鼻喉科第二诊疗区门口已经熙熙攘攘，如同闹市。可是，徐文没有出现；也许，很久很久，她都不会再来了。

　　一周前的9月15日下午4时许，徐文昔日的患者、曾经衣食富足的草根书法家王宝洺，在徐文的诊室门外，向徐文举起了砍刀。徐文抬手抵挡、躲闪、奔逃，最后仍然身中17刀，倒在血泊中。

　　一位在场的实习医生回忆：“事发突然，周围的人惊呆了，根本来不及反应，等回过神来，徐文已倒入血泊中。”耳鼻喉科行政主任于振坤事发后迅速赶往现场，至今心有余悸：“满地是血，太惨了。”

　　参与了抢救徐文的同仁医院一位医生，事后对财新《新世纪》记者描述了事发时的惨状：“徐文左臂上举，死命护着脑袋总共21处伤，头面部7处，双上肢10处，左下肢2处，左臀部及背部2处，刀刀见骨，左上臂的肌肉、肌腱、骨头全都露着??”

　　徐文，43岁，留美归国的医学博士，业界公认的喉科专家。2011年元月，她刚刚担任同仁医院耳鼻喉科主任。至今未婚，和父母同住。

　　当天下午3点37分，她打电话给60多岁的老父，说不回家吃晚饭，要加班准备一份讲课材料。晚6点，已不准备等女儿回家吃饭的徐父，意外从电话中获知了女儿受重伤的消息。

　　同仁医院紧急调集最精锐力量全力抢救。九小时后，徐文保住了生命，转入重症监护室观察。

　　行凶者王宝洺，今年54岁。五年前，徐文曾经为他动过喉癌手术。当天下午，他来到徐文诊室时，徐文忙碌一天的坐诊已快要结束。她从早上8点开始，除去中午两小时午休，一直在为患者检查。

　　没有人注意到王宝洺如何在门诊室外堵住了徐文。因事发突然，在场的人们只是目瞪口呆地看着他在追砍徐文后扬长而去；两小时后，他在北苑附近被警方控制。

　　事发后，王宝洺的亲属都否认他是一个生性暴戾的人。王妻在接受财新《新世纪》记者专访时称，王宝洺以往性格开朗、喜交朋友、爱唱歌。患病前，靠办书法培训班谋生，年收入曾达数十万元。患病后生活潦倒，性格变得有些抑郁。

　　王妻对财新《新世纪》记者回忆，事发前一天，王宝洺心情很好，还参加了一个书法界的活动。事发当日下午四五点，她接到王宝洺电话，让她赶紧去北苑地铁。到了那，两人刚见面，就双双被赶来的警察拘捕。

　　若不是五年前患病，王宝洺托熟人介绍找到徐文诊治，两人也许永远也不会有交集，这起震动业界的悲剧或许不会如此降临。

　　漫长的五年中，这一对医生和患者之间，究竟发生了什么？

　　王宝洺入院

　　喉癌在早期易被发现，因此治愈率比其他癌症要高。王宝洺的术前检查结果也显示属于喉癌早期，他自信不至于丧失性命，甚至还能保持语言功能

　　血案的发生并非没有征兆。

　　事发第二天，王宝洺的博客被人发现。八篇写于2009年的文章，单方面记录了他于2006年在同仁医院医治喉癌的经历、纠纷和诉讼过程。博文的最后几篇文字里，已充满了对徐文的仇恨，其中一篇博文的标题称“血债要用血来偿”。

　　据博客记录和王妻透露，2006年8月30日，49岁的王宝洺因声音嘶哑近一年，托在同仁医院眼科工作的亲友找到了徐文。

　　徐文擅长各类咽喉部疾病、嗓音疾病诊断及治疗，同仁医院称其目前已开展多项嗓音外科手术，包括甲状软骨成形手术、声带注射填充手术及喉狭窄微创手术等，均处于国际同等水平。

　　从徐文口中得知自己患有“声带肿物”（喉癌）后，素来身体健康的王宝洺并不相信。9月26日，王在同仁医院门诊手术室进行“活检术”；10月8日，病理显示“右侧声带鳞状细胞癌”，他才接受自己身患癌症的事实。

　　但并非所有癌症都是绝症。武警总医院病理科主任纪小龙告诉财新《新世纪》记者，喉癌发现都在早期，因声带狭小，一有肿物，患者即有说话嘶哑等不舒服的感觉，不同于胃癌和肺癌肿物在生长早期，病人感觉不到，一旦发现即是中晚期。因此，喉癌治愈率比其他癌症要高。当时王宝洺的情况也是如此，术前检查结果显示，他的病情属于喉癌早期。

　　但是，喉癌手术有可能导致发声功能丧失，这让依靠办培训班为生的王宝洺难以接受。

　　王是土生土长的北京人，幼年生活坎坷，因家贫过继给大伯。下乡插队回城后，分配到光华染织厂，后调到和平里医院病案科工作。

　　他自幼酷爱书法，后自学成材，获得了一个既能用来谋生、又足以让他自豪的“书法家”头衔。曾经代卖过他的作品的京城天牛画廊工作人员对财新《新世纪》记者说，几年前，王宝洺总是来潘家园和画廊的人喝茶聊天，“人很健谈，开朗，虽然在圈内的名气不大，但字写得不错，出了不少书。”

　　1996年，王宝洺办了两个书法学校，自任校长，年收入数十万元。王妻给记者看了当年的全家福：一家三口站在别克轿车前，其乐融融。

　　确诊喉癌后，徐文向王宝洺通俗地解释过病情。根据王宝洺自己博文中的回忆，徐文对他说：“你发现较早，是初期，只要切除单侧声带就可彻底根治。”王宝洺随即追问：切除单侧声带是否影响讲话？他担心自己“像李文华那样”。

　　在他的印象中，徐文不仅肯定地回答了他，还有些不耐烦：“李文华是喉癌晚期，做的是全喉切除的大手术，你是喉癌早期”；“即使切除单侧声带，也是不会影响说话的，只是声音有些沙哑罢了！而且现在医疗、手术技术很先进，什么‘玻璃切片’‘激光仪器刀’都是国际领先的技术，保准没问题，你就放心吧！”

　　徐文“不影响说话”的判断，给王宝洺吃了颗定心丸。后来，王宝洺陆续还提出了一些“不手术、中医治疗”的要求，被徐文一一驳回。

　　尽管如此，从对患癌的恐惧，到知道“不丧失性命”，而且“还能说话”，王宝洺还是痛痛快快地接过了徐文开的住院单，并于2006年10月12日住进同仁医院。

　　然而，日后的手术并未让王宝洺满意。他在博文中指责，徐文“手术没做干净、彻底”。他认为，由于徐文的首次破坏性手术，使其在此后一年多的时间里进行了两次大手术，最终成为一名“丧失了语言功能、劳动能力、嗅觉功能的残废人”。

　　手术风险

　　多位肿瘤专家均表示，徐文制定的治疗方案并无方向性问题，但手术存在一定风险，并非王宝洺最初认为的“万无一失”。不幸的是，小概率事件偏偏成为现实

　　据王宝洺自述，徐文和他的最初谈话，只有短短半小时左右，其间却包含了对一场喉癌手术治疗方式、风险、预后效果的多个关键信息。

　　徐文为王宝洺确定的“激光手术”治疗方案，全名“CO2激光声带切除术”，是一种区别于传统手术的新型手术方法。

　　资料显示，这个手术在癌前病变及早期声门癌治疗中独具优势，它根据病变范围采取声带黏膜脱落、声带部分切除、声带完全切除和声带扩大切除等不同方式，不但可阻隔恶性发展趋势，根治肿瘤，还能最大程度地保留发音功能，局部控制率及五年生存率与放疗、喉裂开手术相同。

　　与传统手术相比，该手术还有以下优势：手术迅速，并发症低，患者痛苦少，患者术后仍可发音。

　　“属于微创手术，不流血，患者几天就可出院。”同仁医院耳鼻喉科负责人告诉财新《新世纪》记者，该技术是业内公认治疗早期声门癌的首选，同仁医院的应用在国内也居于领先地位。

　　财新《新世纪》记者采访的多位肿瘤专家均表示，徐文制定的治疗方案并无方向性问题，但手术存在一定风险，并非王宝洺最初认为的“万无一失”。

　　对此，同仁医院一位负责人解释：手术过程中，有的病变会一目了然，但也有无法判定的情况。如病变本身不明显，有可能无法判断病变组织的边缘，这就存在首次手术无法完全切除病变的可能，经验再丰富的医生也不可能绝对避免。

　　如果遇到这样的情况，主刀大夫“会在病变上下两端取两块‘切缘’，再进行病理化验”。他告诉财新《新世纪》记者，“切缘”的目的，是通过进一步检验，确定手术部位是否还存在癌细胞，是否需要进一步手术。

　　上述负责人表示，CO2手术的劣势在于只能治疗表面的肿物，深层的肿物难以触及。“激光是烧掉肿物，有被烧焦的边缘，不像传统的手术刀，一刀划下去就可以切掉。如术中取的‘切缘’还存在癌细胞，那么仍需要后续传统手术继续治疗。”

　　财新采访的两位业内专家，对王宝洺的病历资料进行了分析。他们认为，王宝洺所患喉癌，虽属喉癌早期，但并非程度最轻的那一类。据财新《新世纪》记者所见2006年10月17日术前“首都医科大学附属北京同仁医院医学影像学诊断报告书”显示，“有淋巴结可见，但未产生淋巴结转移”，排除了三期的可能性，属于喉癌早期；但是，王宝洺的喉癌也并非程度最轻的I期，I期的肿物仅在表层和黏膜层，而王宝洺“右声带旁脂肪间隙部分消失”，这意味着肿物已不仅存在于表层和黏膜层。从影像范围来看，II期的可能较大；但确定到底是不是II期，仍需要从术中取病理切片来确定。

　　专家表示，对肿瘤的认识和判断是一个渐进的过程，术前的CT和喉镜只能看到表面的影像，术中的病理切片则是了解深层组织的情况的惟一途径。

　　上述一位专家表示：“不管是I期还是II期，以徐文所说的‘激光手术’来治疗，大方向无错。如果进行全喉切除手术激进治疗，相当于在一个小病变上，挖了一个大坑，在保命上万无一失，那患者就会丧失说话功能；CO2手术的问题可能会相反，好比在一个大疤痕上挖个小洞，能保住说话功能，但搞不好还需再次手术。”

　　问题是，从王宝洺博文记叙看，徐文那场让他感到吃了定心丸的谈话，却并未让他明确获知还有另一种可能：即术中并未切除全部肿物，有可能需要再次手术。

　　不幸的是，小概率事件偏偏成为现实。

　　2006年10月19日，从中午11点开始、到12点结束的手术中，徐文发现肉眼肿物并未清晰可见边缘，于是术中取了“切缘”，术后把三部分标本送检：其一为右声带肿物大体标本；其二为病变前联合切缘；其三为右声带外切缘。

　　对此，王宝洺博客记载称，“术后，徐文对我爱人说：‘手术没做干净、彻底，你们再去其他医院做治疗吧！’”

　　此事真伪已无从对证。但一周后，10月25日北京同仁医院的病理诊断书上显示：“（外切缘）粘膜组织，部分区可见肿瘤。”这个结果，让王宝洺坚信：徐文并没有治好他的病。

　　术后冲突

　　患者缺乏医学知识，加之沟通不畅，最终使得医患之间的信任荡然无存

　　在接受财新《新世纪》记者专访时，上述同仁医院耳鼻喉科负责人称，首次手术无法完全切除病变的情况比例极少，不幸还是发生在了王宝洺身上。

　　但是，对于医院是否就手术风险尽到告知义务，他特别强调：此前已按惯例明确告知患者，并有患者方面的签字确认。

　　财新《新世纪》记者看到了日期为2006年10月18日的“北京同仁医院手术同意书”。其上第八条为“术后病理报告肿物若为恶性，需再次手术”；手术同意书上，王宝洺的签名清晰可见。

　　或许是由于对手术效果心理落差太大，王宝洺此后的举动表明，在肿物恶性成为现实后，他对手术同意书上的“风险提示”选择了忽略不见。

　　当时，对于谁也不愿意看到的意外情况，徐文提出了两种治疗方案供王选择：进行放疗，或再次手术切除病变；由于同仁医院没有放疗服务，如选择放疗则需转院。

　　同时，出院病历写明，王宝洺需定期返院复查。

　　徐文提供的两个方案，王宝洺全部予以拒绝。为何如此选择？只有王宝洺本人才能给出答案。而从王妻对财新《新世纪》记者的叙述中，只能感知那段时间里王宝洺的痛苦，以及他内心的迷惑。

　　自从做了手术，王宝洺一直想找徐文沟通。手术前一天，徐文才从外地出差回来，没有和他们交流第二天手术的内容，这让夫妻俩非常不满；手术后，王妻称，她多次找徐文都没有找到，护士总回复她，“医生忙着呢，在做手术呢，没在”。

　　王妻说，她在住院区和门诊区，都找不到徐文。“其实他就是手术后疼，我们想找她问问，如果能解释就不会有后来的事情了。”

　　对比后来在中国协和医科大学肿瘤医院治疗时的情况，夫妻俩对同仁医院越发不满。王妻告诉财新《新世纪》记者，肿瘤医院手术前一天，医生曾和他们仔细分析了病情以及手术的优劣势。

　　然而，偏偏王宝洺一直找不到徐文，这就为灾难埋下了种子。在接受财新《新世纪》记者采访时，王妻自言自语地叹息说：“总找不到徐文，偏偏那一天，被他碰上了。”

　　2006年10月23日，王宝洺从同仁医院出院。10月31日，他即到肿瘤医院进行会诊，病理会诊报告单上显示，“烧痕处可见肿瘤”——这其实就是一周前同仁医院病理报告的另外一种表述方式。

　　但并无医学知识的王宝洺不可能理解这一点；同时他不可能或许也不愿意接受，激光手术不能像传统的手术刀那样清楚地切割深处肿物。

　　肿瘤医院“术后CT双侧声带组织明显增厚”的诊断结果，更让王宝洺愤怒莫名——既然说切除右声带，为何还存在声带？他甚至认为，徐文做了一场“伪手术”。

　　其实，这里所说“声带”并非器官，只是影像学表述的概念，对应于声带所在的肌肉组织，所有CT等影像检查都作同样表述，不论声带本身存在与否。

　　医学术语与普通语言相距太远。悲剧是，此刻没有人给王宝洺讲解这一切；或者，他的思维已经无法跳出他的受害想象。

　　同仁医院一位医生事后说，王宝洺的疑问，是一个病人正常的想法。但他强调，“医院接到投诉后调集了他住院手术的病历，也调集了手术所送的病理标本，组织专家进行讨论鉴定，结论是别的医院在CT上看到的这个‘右侧声带’，是肿瘤的复发，还在那个部位”；“后来他在外院做了全喉切除，术中所见和术后标本都证实了这一点。因此徐文给病人不可能做的是‘伪手术’。医院和徐文本人反复给他讲这个道理，给他看病理标本，但是王宝洺不能理解，他认定就是徐文害了他。”

　　或许正因为此，徐文随后在病历上为王宝洺所留的两条医嘱，对其已失去效用。

　　术后越早放疗越有效，王宝洺的放疗在海军总医院进行。7000拉德的放射剂量尽管已经足够，但王宝洺病情在几个月后继续发展。

　　2007年7月21日，他再次出现在同仁医院就诊。因病变快速生长，此时他已出现了呼吸困难等症状。抢救中，同仁医院为王宝洺紧急做了气管切开手术。

　　2007年7月31日，患者自行出院。此时，医患信任或许已经荡然无存。

　　出院后，王宝洺到中国医学科学院肿瘤医院，找到头颈外科主任医师吴雪溪就诊。吴雪溪对财新《新世纪》记者回忆说，王宝洺当时的情况是“肿瘤复发，且已是晚期（Ⅳ）”。

　　“有的肿瘤属于‘跳出来’型，比较好办；有的属于深处纵横捭阖型，王宝洺的情况属于后者，较为复杂。”吴雪溪说。

　　此时，惟一的选择是保命，做全喉切除手术。

　　王宝洺当时依然不信自己已达喉癌晚期，更不愿就此丧失说话功能。他不理解“表面上看起来好好的地方，底下是肿瘤”，直到吴雪溪为他做了喉部穿刺，看到病理结果确实是深处有肿瘤细胞，王宝洺才转变态度，同意做全喉切除手术。

　　他的发音功能就此丧失，再也不能为学生讲课了。

　　痛楚人生

　　失声后的王宝洺，外形越来越像一个“艺术家”。他留起胡子，戴各式各样的帽子。只有家人知道背后的痛楚与隐情

　　“独守半尺禅房，只余半条性命，不想半途而废，还有半步人生？”王宝洺失声后曾写过这么四句话。但事实上，他的举动只体现了前两句的颓废，全无后两句的坚持。

　　他好像变了一个人。最明显感受到变化的是他的妻子。做了气管切除和全喉切除手术之后，王宝洺颈部有个小孔，插着一个直径约2厘米的人造气管，用来呼吸和吐痰。平常说话，则靠食道的颤抖来发声。

　　王妻说，因说话声音奇怪，王宝洺经常被人另眼相看，导致他心情抑郁，没有宣泄的渠道，“有时着急了还会揍我”。

　　一向依赖王宝洺的妻子，此后成了他的贴身护卫，只要王出门，她都会跟着。惟独出事那天，她因头疼，放他独自出门。忆及此，王妻痛悔不已。

　　他们的家庭生活每况愈下。书法学校停办，每年少了数十万元收入，家庭开支靠低保和积蓄维持。王妻让财新《新世纪》记者看的全家福上的别克轿车，也已经变卖。

　　王宝洺的外形也越来越像一个“艺术家”。他留起胡子，戴各式各样的帽子。只有家人知道背后的隐情。他的姐姐对财新《新世纪》记者说：“他原来有胡子但不长，后来是为了遮住脖子上的伤疤才留那么长的；以前也不戴帽子，是生病后怕受风，身体特别弱，才常年戴帽子。”

　　天长日久，王宝洺越来越认为，是徐文那场“失败”的手术，改变了他的人生。

　　夫妻俩也曾去找医院理论。当时王不能说话，只能在纸上写字表达意见，由其妻和朋友代为转述。接待的有三四位，包括主任和副院长。双方不欢而散。

　　 “你们去法院告吧。”这句话把王家推向了司法渠道。

　　遥遥司法路

　　久拖不决的案子成了王宝洺的心结。他经常说：“把这事赶紧解决，早点了结，就解脱了”

　　2008年7月，王宝洺将同仁医院和肿瘤医院一起告上北京市朝阳区法院，共索赔1700多万元。

　　起诉书称：同仁医院违反诊疗常规，术前准备不充分，手术操作草率，未将肿瘤组织全部切除，直接导致手术失败。

　　王宝洺认为，他以教学为业，同仁医院的手术导致他丧失发声功能，终生残疾，丧失了劳动能力。而“书画家行业属于特殊群体，年龄越大，价值越高”。按照手术前的收入水平，未来的30年，他的误工费共计1500万元。

　　王妻解释，王对肿瘤医院的治疗没有意见，之所以把它也拉进来，是因为同仁医院位于北京市东城区，肿瘤医院在朝阳区。他希望能在朝阳区起诉，害怕东城区法院偏向同仁医院。

　　谁也没有料到，此次诉讼会如此漫长而艰难。

　　起初，法院委托东城区医学会进行医疗事故鉴定。但王宝洺认为，同仁医院交给法庭的病历，存在伪造、病程记录不全等问题。

　　2008年9月，东城区医学会发函称，由于患者对医疗文书多方面存在质疑，故在未能明确病历真伪之前，医学会不能组织进行医疗事故技术鉴定工作，“现中止王宝洺医院的医疗事故技术鉴定工作。”

　　2009年初，朝阳区法院认为，案件与肿瘤医院关系不大，在王同意对肿瘤医院撤诉后，将案件移交东城区法院。

　　2009年6月、8月和2010年11月，东城区法院曾就病历的真实性进行了庭前谈话，让双方表达质证意见。王宝洺坚持认为，同仁医院提交法庭的病历不真实。他认为有三方面的问题：事后添加、病程记录不全、伪造。

　　他的主要依据是，同仁医院提交法庭的2006年10月23日出院日志中，添加了“鳞状细胞癌，前切缘未见肿瘤，后切缘见部分肿瘤”字样；住院病历病程记录中缺少五天的记录；有三天的查房记录，徐文医师签名属他人伪造。

　　同仁医院辩称，徐文授权其他大夫签署，这恰恰证明她在查房，由其他医生记录。只要有病例记录，就能证明大夫查房。另外，那年的10月有几天，徐文去上海开会授课，委托主治医生在住院病历上代为签名，这并不影响病历的真实性。

　　据王的代理律师称，王宝洺坚持认为，“医院提供了假病历，他们就要输官司，就要赔钱”。

　　王宝洺在博客中称，“根据卫生部2005年1月21日《关于医疗机构不配合医疗事故技术鉴定所应承担的责任的批复》认为，被告同仁医院没有如实提供相关病历材料。导致医疗事故技术鉴定不能正常进行，应当承担全部赔偿责任。”

　　熟悉该案的人士告诉财新《新世纪》记者，王宝洺对索赔数额寄望过高，“显然是不懂法”。而且，他固执于病历的细枝末节。其实，部分的涂改并不具有实质性的影响。

　　由于王宝洺坚持认定同仁病历为假，诉讼程序停滞不前。于是，鉴定中心就把这个“皮球”踢给了法院。

　　根据北京高级法院关于鉴定的指导意见，对于鉴定材料的真实性，应该由法院作出认定。可是，东城区法院迟迟未就病历的真实性作出定论。一年后，2009年9月东城区医学会发出终止鉴定函。

　　2010年1月，东城区法院又委托北京中天司法鉴定中心进行鉴定。基于同样的原因，司法鉴定也陷于停滞。

　　该中心负责人谢和平对财新《新世纪》记者称，若医患双方对病历的真伪存在争议，必须要在法院通过质证，然后得出结论；最后，作为委托方的法院要向鉴定中心作出明确的指示，即依据哪些病历材料进行鉴定。鉴定机构没有资格判断材料的真实性。

　　但法院在这一问题上始终没有作出定论。据了解，王的代理律师在王宝洺的要求下，多次催促法院给鉴定中心发函，确定鉴定材料。法院的人总说，“要请示领导”，或者“再等一等”。

　　王宝洺也曾去当地卫生局的调解中心反映情况。对方说，“你都告到法院了，我们管不了。”

　　久拖不决的案子成了王宝洺的心结。他和律师跑了多趟法院。他经常说：“把这事赶紧解决，早点了结，就解脱了。”

　　在发生血案的当天上午，在王宝洺要求下，其代理律师再一次致电法官。法官说，如果王宝洺着急，“让他自己来找我”。于是律师向王宝洺电话转述了法官意见。

　　对着电话，王宝洺平静地说：“谢谢你，费心了。”放下电话，他对头痛卧床的妻子说：“我出去一趟”。

　　几个小时后，夫妻两人再次见面时，血案已经发生。一家人的命运从此改变。

　　名医命运

　　徐文已无生命危险，但左上肢功能恢复需要较长时间，大约一年以上

　　在同仁医院医生们和许多患者的眼中，徐文被砍实属无辜。

　　一位同仁医院的医生谈到对徐文的印象：“徐主任的名声在我们医院有口皆碑，她人也长得很漂亮，40多岁了，看上就像30多岁，总是充满了活力和热情，身上有一种朝气。”

　　同事和一些患者口中的徐文，也总是为患者着想。她的实习生对财新《新世纪》记者谈及徐文时说：“徐主任从不乱开药，不让患者做多余的检查。”

　　同仁医院一位医生这样介绍徐文：“技术好，人又和气，同事信得过她，愿意把自己的亲戚朋友都托付给她；病人信得过她；她出门诊，从上午看到下午两三点钟是正常，不吃不喝不上厕所，她不好意思拒绝病人。”

　　徐文的遭遇，让同仁医院的许多医生物伤其类。有的想去看看徐文，因担心影响徐文静养，院方阻止了这一举动。

　　9月17日清晨，昏迷了十多个小时的徐文才告清醒。9月21日，徐文术后第五天。同仁医院网页上挂出了她的病情：据综合评估后认为：左上肢功能恢复需要较长时间，大约一年以上——至少，在这一年内，这位在同行口中“技术全面”的医生，将不能继续进行外科手术。

　　王宝洺目前被关押在东城区看守所。其律师杜平儒告诉财新《新世纪》记者，已经会见过王宝洺。由于要用食道发音，他说话非常困难，情绪低落，压力很大。

　　而从9月20日开始，应该是其亲属所为，王宝洺两年未更新的博客又有更新。更新者在质问同仁医院的标题下面，贴出了一张张病历。

　　其中，手术过程的那张病历上，主刀医生徐文手绘的王宝洺的喉咙病变，醒目、悚然。

　　下篇

　　死结何解

　　中国的医生和患者，为何变成势不两立的冤家对头？谁是受害者？

　　□ 财新《新世纪》记者 戴廉 实习记者 王晨 王箐丰 | 文

　　徐文被自己的患者砍伤，让同仁医院的其他医生有物伤其类之感。

　　徐文被砍第二天，面对记者的采访要求，同仁医院所有医护人员一致三缄其口。一位住院医生透露，他们曾收到医院信息平台发出的短信：希望大家相信北京市委市政府、卫生局及医院各级领导会妥善处理，如有媒体或陌生人采访或打听，要上报医院宣传中心，由医院进行统一接待。

　　直到三天后，9月19日上午，部分同仁医院医生终于不再沉默。他们为徐文祈福，以此表达心情。

　　9时许，在同仁医院西区门诊四楼的耳鼻咽喉科二区门口，耳鼻喉科医生们向徐文发起捐款。他们拉着一条横幅，上书“为徐文主任祈福”。大家捐款后神情肃穆，默然静立，不愿离去。财新《新世纪》记者看到，有几名保安维持秩序，遇到来看病的患者就告知，请10点以后再来。

　　除了同仁的医生，还有100多名来自全国各地在同仁医院进修的医生也参加了捐款。一位来自福建的进修医生对财新《新世纪》记者说，他过来是因为收到厦门一位同行的短信；这个短信由同仁医院医生发起，呼吁全国的耳鼻喉科医生在上午9点到10点罢诊半小时，“到时起身到休息室喝水，到卫生间上厕所即可”。

　　上午9点45分，医生开始在同仁院内游行。财新《新世纪》记者看到，现场有很多医生在流泪。游行队伍从四楼捐款地步行至一楼，进入门诊大厅。有医生持喇叭讲述徐文医生被害情况。

　　在同仁医院之外，积蓄已久的不满情绪在医生群体中广为传播。全国各地的医生竞相转发关于同仁血案的最新消息。除了愤怒，他们也陷入了一种深深的恐惧和对自身职业的困惑之中。

　　其中一条短信称：“作为医务人员我们还要沉默多久？下一个又会是谁？我们应该团结起来,发出我们的怒吼！改善行医环境，还我尊严！上帝只救自救者！”

　　但是，若跳出医生圈，同仁血案也激发了另一种截然相反的情绪。

　　当一位医学权威呼吁大家保护医生，并称“医生是神圣的职业”时，许多网友强烈质疑：“医生是神圣的职业吗？真正的白衣天使太少了！穿着白衣的人们，你们自己能无愧地回答吗？”

　　更令人担忧的是，血案中的暴力或许会起到示范效应。9月21日，还是在同仁医院，年轻的眼科医生苗景鹏和眼科门诊护士长同时被一位患者殴打。患者甚至咬了护士一口，还威胁道：“我要让你和徐文一样。”

　　同一天，另一位医生也在“人人网”发帖称，“昨夜心脏监护室一大面积心梗患者室颤了，家属跟值班大夫说‘你知道最近同仁医院的事吗？要是我老公死在这里，我就抱着你们从楼上跳下去！’”

　　中国的医生和患者，从何时起变成势不两立的冤家对头？

　　危险的工作

　　北京友谊医院。急诊科医生赵星凯对财新《新世纪》记者说：“我干的是一份危险的工作。”

　　半年来，这位大学毕业不久的年轻医生，目睹了四位同事因被患者方殴打而辞职。他感叹：“这工作没法干了。”

　　在他给财新《新世纪》记者讲述的第一个故事中，“打人的全都是短皮衣、棒球帽，清一色打扮。”病人是肺结核毁损肺，已反复住院多次。家人的要求是，“人不能死”。

　　赵星凯说：“跟他解释病情说怎么重、什么情况、怎么治疗，都无动于衷，就说一句话，我们的人不能死。只要病人情况一危急，家属就在旁边骂。”

　　在接受财新《新世纪》记者采访的医生中，大多数人都曾有过被患者打骂的经历。最倒霉的无疑是急诊科。一位广东三甲医院的医生说：“到急诊科工作的第一天，主任就领着我去看了逃生通道，叮嘱我，关键时刻可以躲到手术室。”另一位上海三甲医院急诊室医生告诉财新《新世纪》记者，“有些大夫身边带着防狼器、辣椒水，以防万一。”

　　冲突有多种类型。在赵星凯看来，第一个故事属于“无理取闹型”，第二个故事也与之相似。“一位急诊病房的病人猝死。家属中女的砸东西，男的打人。”

　　但是，在第三个故事里，赵星凯坦言，这属于“医疗过错型”。

　　被打的是一位怀孕四个月的护士，她负责换输液袋。在第一瓶液体输完后，患者家属发现：医嘱中的葡萄糖被配成了生理盐水。这不是这位护士的错，她只负责换液体；配液是另一位护士的职责。但患者不管。从后来的视频来看，这位护士被打至少五分钟。

　　统计显示，近年来，医患冲突日益增多。70％以上的医院发生过患者殴打、威胁、辱骂医务人员事件；60％的医院发生过患者死后，家属在医院内摆花圈、拉横幅、设灵堂等情况；其中43.86％发展成打砸医院和医生。

　　同仁血案，只是近期多起恶性医患冲突之一。

　　就在徐文被砍事件发生一周之前，北京大学人民医院医生穆新林在医院被患者家属殴打，造成颈部受伤、左胫骨骨折；8月16日，一名男病人持不锈钢菜刀，冲进东莞长安镇长安医院肝病科，致两名医生一死一伤；5月30日，江西省上饶市人民医院儿科医生被患者家属打烂生殖器；1月31日，上海新华医院医生被患者家属持刀捅成重伤；1月4日，青岛市立医院多名医生被打致伤。

　　医生职业恐慌

　　同仁血案对医生的心理震动无疑是巨大的，尤其是对年轻医生。

　　“徐文已经是国内最一流的专家。当年轻的医生们看到，这样一个成功的前辈也会有如此遭遇，他们会觉得当前的压力更加难以忍受。”同济大学附属东方医院血管外科主任张强说。

　　医学界内部，向来差距巨大。和高年资的医生相比，中低年资的“小医生们”收入低、劳动强度大，生活状态堪忧。虽然在北京的三甲医院工作，赵星凯目前的工资只有每月3000元。他和其他三个人合租了一间房，每个月工资所剩无几，“仅供糊口”。

　　“年资高的医生经历更丰富，有更多正面的激励，并且已经相对适应了现状；但一些年轻医生碰到冲突后会对自己的职业产生怀疑，对未来没有信心。”张强对财新《新世纪》记者说。

　　血案的负面作用甚至波及医学院。徐文事件发生后，北京协和医学院2004级八年制临床医学学生张磊表示，现在同学们的心情和医生们差不多——悲愤。

　　“很多同学表示，想去卫生部门口拉横幅、想转行、想退学，接二连三的医患冲突对我们的心理打击确实太大了。”他说，“我们不懂，为什么中国的医生一直处在这样的环境？更有学生直言，入大学时我的愿望是看着病人健康地走出医院；现在更大的愿望就是，希望自己以后每天都能活着走出医院。”

　　和睦家医院院长盘仲莹表示，在医生执业环境如此恶化之下，医学院将无法招到最优秀的学生。“未来医生的能力更弱，患者满意度更低，医患矛盾更加尖锐。除非医生的收入大幅提升，用于平衡高职业风险。否则，中国医疗行业会越来越悲观。”

　　为什么不信任医生

　　因为爷爷是家乡有名的中医，“出门都会有乡亲们主动用轿子抬着”，中山医学院教授谢汝石，在幼年就对爷爷所受到的那份尊敬羡慕不已。上个世纪80年代开始行医的他，也有美好的回忆：“那时医患关系还不错，病人信任医生；医生住着单位分来的房子，压力不大，可以一心只想着专心看病。”

　　但这份惬意在上世纪末被打破。“1996年我从美国回来，发现行医的环境变了，整个社会已经很浮躁。医院里也是一切向钱看，医患冲突开始增多。”

　　在中国开始经济转型的同时，原本由政府包办的公立医院也经历了变革：自上世纪80年代初起，政府对医疗机构的经费补贴实行“全额管理、定额补助、结余留用”，即国家根据编制床位进行定额补助，增收节支的结余，可用于改善医疗条件，也可用于集体福利。这直接催生了医院搞创收、增加奖金的逐利冲动，并在1997年上一轮医改实行后变得尤为突出——政府对公立医院的投入寥寥无几、医院里各项定价以及医务人员的工资仍遵循低标准。

　　“在这样的激励机制下，医生再也不能只想着如何看病了，他们得考虑更多的东西。”与此同时，医疗费用中由个人支付的比例也逐年上升，“生不起病”成了大多数人必须直面的冷酷现实。

　　谢汝石曾经处理过一起医疗纠纷。一位患者去找老专家看病，专家只开了几元钱的药。患者指责老专家不负责任：“我排了几个小时的队来看病，你怎么能给我这么便宜的药？”但这位严谨的老专家十分坚持自己的处方：“是药三分毒，你并不需要那么多药。”冲突就此产生。

　　更多的不信任，是对医生“大处方”“大检查”的怀疑。在赵星凯三年医生生涯中，有一位家属令他印象深刻。一位患者被父亲和弟弟送来急诊，医生诊断为急性心肌梗死，提出立刻做血管造影；如果需要，还要放置支架。这样的处置，报销后个人仍需负担1万多元。老父亲接受了这个建议，但他的弟弟、一位中学老师，果断拒绝了。他认为，“你们是骗我的钱。”医生们轮番做这位教师的工作，“从当晚10点谈到凌晨3点，就是说不通。”最终，42岁的患者在急诊室的病床上去世。

　　一位医生坦言，一些患者及其家属戴着有色眼镜看医生，似乎他们不再是治病救人的天使，而成了凭医术牟取私利者，甚至是“白眼狼”；同时，也有一些医者戴着有色眼镜看患者及其家属，不再把尽心尽力为患者服务看作自己的本分和天职，而处处提防着患者，甚至把患者视为“刁民”。

　　相互不信任后果严重。“信任之下，成本最低。但当越来越多的纠纷发生，医生只能选择保护自己，整个医疗的成本一定会提高；最受伤害的，恰恰是支付能力不高的底层人。”广东医科大学附属第一医院针灸科医生张子谦对财新《新世纪》记者说。

　　“一旦医患之间缺乏信任，医患关系就会很脆，就像瓷器一样，没有人性，没有弹性。”医学人文专家王一方对财新《新世纪》记者说。

　　交流与沟通的困难，是医患不信任的另一原因。阜外医院心内科医生杨进刚曾被一位病人掐着脖子，因为他曾告诉患者病变有些严重：“需要的话，可以做心脏搭桥。”

　　“那个病人听我说着，就跳起来死死掐我的脖子：‘你想咒我死吗’”杨进刚回忆，“他很自然地把心脏搭桥和死亡联系到了一起。”

　　在谢汝石看来，这种沟通不足和医生的诊疗时间有很大关系。“人们都往三甲医院挤，最多的时候，我一个上午看了90个病人，能不影响服务和沟通的质量吗？”

　　“当我自己带孩子看病的时候，我也会对医院和医生不满。”杨进刚说。他坦言，当前的医学教育中，人文教育“几乎没有”。“国外的医生、国内的很多大专家，都是沟通高手。我们的医学生，一进校门就学的是技术，不擅长沟通，欠缺表达的能力。”

　　在王一方看来，同仁血案表面上看是医患之间对疾病结果和疗效理解不一，深层次上说，则是医生和公众在理解疾病、理解痛苦、理解生死上的巨大分歧。“整个现代医学对疾病治疗有了过多的承诺。”

　　“科学是一种承诺，消费也是一种承诺。老百姓认为医学没有解决不了的问题，医学是自动售货机，我的钱进去就一定要有个结果；医生又往往会炫耀新技术让病人抱有过高期望。其实这些贴着很多标签的新技术——海外生产、最先进的，更加刺激了人们对治病的奢望。结果，奢望越高，失望越多，摔下来最重。”

　　“一旦这种失望和对医生的不信任叠加，再和整个社会的情绪叠加，患者就有可能进入一种疯狂的状态。”王一方说。

　　当维稳成为第一要务

　　赵星凯说，现在当医生，得有一股子“混江湖的痞气”。“每个人都有自保的方式，有人擅长和病人家属聊，有人很容易和病人混熟，还有人会挑病人，‘惹不起我还躲不起嘛’。”

　　耐人寻味的是，纠纷发生后，患者之外的各方都以“维稳”为主。保安通常会在事发后才出现，他们大多是20岁左右的小孩，平时可能都躲在角落里玩手机；警察会出场，但一般只按斗殴处理，公安局不立案，法院更不受理；医院则是把事往下压，检讨、赔礼了事；卫生行政部门更是怕出事，一旦事情闹大，有人在医院拉条幅、设灵堂，卫生行政部门一定会要求尽快赔钱，以避免事情闹得更大。

　　在半年来四个辞职离开的同事中，最让赵星凯不平的，是一位工作十年的男医生。他为了帮助被打的女医生而陷入了一场“互殴”。

　　赵星凯评价他为“最纯洁”的医生，“医术没问题，医德也没问题”。但最后，“互殴”的结论深深地伤害了他。“他想告患者家属，警察说是互殴；医院也不支持，说要告得以个人名义。”赵星凯说，“他离开医院后，连手机号都换了，不愿意和医院的任何人再有联系。”

　　当维稳成了第一要务，实质性的管理问题无人关心。在赵星凯看来，这是更可怕的事。“那位怀孕的女护士是因为配液错误被打。这样的错误在我们医院出现过多次，显然是医院的管理流程有问题，但没有人来研究、改进。”

　　和患者一样，医生同样为当前糟糕的就医环境而烦恼。“有时候病人恼火，就是因为等待时间太长；医生也一样，每天面对那么多病人和一屋子吵吵嚷嚷的家属，脾气再好的医生也难免脸色很差。”谢汝石说。

　　从进入医学院开始，医生们就处于忙碌状态。一位骨科医生在微博(http://weibo.com)上留言：“今天做了五台手术，查完房，安排好明天的四台手术后已是7点。我是早晚不见天日啊。”

　　小医生们忙着学习临床，还得忙着做科研。当前医院内晋升机制对科研的要求令人咋舌——SCI论文、自然科学基金。

　　一位工作八年的医生坦言，他的时间，一大半给了科研，医生甚至从“以药养医”转向“以科研养医”。而这些科研经历很可能和他的工作毫无关系，“完全是将纳税人的钱打水漂”。

　　一位上海某三甲医院的肝胆外科医生，有出色的手术能力，但他的博士论文写的是某个基因片段和某种胃部疾病的关联性。“这对我的临床技巧毫无帮助。”

　　小医生忙，大医生也忙。在医疗圈这个名利场，“出名的医生会到处讲课、到处参加国际国内的学术活动。有股力量推着你，谁也不想被人遗忘。”一位专家说。

　　“我们也希望一上午只看十个病人，和病人好好聊一聊。但如果不完成这样的量，医院和科室的创收任务都无法完成，你说能怎么办？”一位上海三甲医院的住院医生对财新《新世纪》记者说，“很多问题是医生无法解决的，但矛盾都被转嫁给了医生。”

　　鸿沟难填

　　领导的关心、徐文的伤情、医务界对凶手的谴责，目前占据了同仁医院官方网站的头条。但患者的同情并未汇成洪流。这些新闻中，只夹杂一条不起眼的消息——《86岁老人为徐文医生送来一个水杯》。

　　对此，也不断有医生冷静表态：“大部分病人都是好的，我们都接受过他们的感激，只不过他们不会将好事写到网上。”

　　但血案似乎在医生和患者两个群体之间诱发了更大对立。9月22日，同仁医院耳鼻喉科又接到了一起投诉，当事医生说：“那个病人看我的眼神都充满了仇恨。”

　　医生和医院的习惯性沉默，更加深了医患双方的误解。近年来，关于医院和医生的报道以负面为主，其中往往仅是患者一方的声音，而缺乏医护人员的辩解；或者，很多时候，就像同仁医院最初的态度一样，医院和医生在维稳的压力之下不愿意辩解。

　　王一方认为，医生和患者之间横亘着一条“社会性积怨”的鸿沟。这种积怨的产生，是因为人均收入上涨导致的社会浮躁，道德滑坡的时间窗口和医疗改革的时间窗口，重叠在了一起。

　　在社会浮躁窗口期，技术主义和消费主义盛行，传递到医疗领域，就成了生命完全可以通过技术来改变，一切死亡都是医学的无能，一切没有达到预期的结果都是医生无能；而医改这个窗口期又将很多问题摆到了桌面——看病贵、看病难、看病烦??这两个窗口叠加，很容易产生一种对医疗行业的集体审判。

　　政府对社会保障的夸大与现实中的不平等激化了矛盾。最新的数字是，中国大陆的基本医疗保障制度已覆盖超过12.5亿的人口，成为世界上最大的医疗保障制度。

　　但宏大数字背后的现实并不乐观。尽管人人都有医疗保险，保障比例却颇为悬殊。保障最多的公费医疗，可以满足特需在内的各种医疗需求，而在最贫穷地区的农村，新农合的实际报销比例仍不足一半。

　　北京协和医院一位不愿意透露姓名的教授对财新《新世纪》记者说，“打个比方，一个村食堂有大灶小灶之分。小灶供村委会人免费使用，占用了大部分的资源；大灶却要供全村人。这些矛盾，如果被人看透，如何了得？只好转移，妖魔化医生。让医生和患者互相攻击。”

　　中国新一轮的医改，源自2005年一份关于“医改不成功”的报告。此后，中国政府开始了旷日持久的关于医疗制度改革的辩论，并在两年多前启动了医改。但直至今日，在大多数医生看来，“改革根本没有开始。”

　　“比如医生人事制度的改革，我相信中国几乎所有的官员都去过香港，但为什么不能学习香港的医师制度，给医生自由？”一位广东三甲医院的教授对财新《新世纪》记者说，“这是官本位作祟。一旦医生自由了，他们就管不住了。”

　　“中国政府没有能力办这么多公立医院，政府也说要放开社会资本办医。但如果不能解放医生，社会资本办医永远无法成功。人们还是得在拥挤狭小的公立医院里，相互争斗。”

　　在北京大学公共卫生学院教授潘习龙看来，本轮医改提出了很多要求，却没有提出合理的实现路径。“比如在基层医院实行收支两条线，但政府又没有足够的补偿，结果就是小医院的好医生进一步流失，看病更加困难。”

　　潘习龙坦言，已有的改革多以取悦民众为导向。“现在什么都涨价，为什么药品一定要降价？好像降价就能解决看病贵的问题。降价的结果是，便宜药没有企业生产了。最近频频出现的廉价药断货就是例证之一。”

　　“很多思路是错的，医疗要有一定的费用支撑，如果不让患者出钱，就要找到另一个筹资渠道。”王一方说，“老百姓现在的要求很高，一方面要看好医生、吃好药，一方面要零支付、低支付。医改中有很多不切实际的民粹主义要求，这些要求实际上在撕裂社会情绪，把矛盾转移到医生身上。”

　　他认为，比药品降价更重要的，是医疗守门人制度的建立、分级转诊制度的落实、公立医院改革的实质性推进，以及医疗保障制度的完善。

　　“没有合理的体制保障，类似悲剧一定还会发生。”上海同济大学附属东方医院血管外科主任张强对财新《新世纪》记者说。

　　本刊实习记者肖尔亚对此文亦有贡献