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解密上海地铁追尾:信号故障列车被人工调度忽略

http://msn.finance.sina.com.cn 2011-10-09 23:35 来源: 《新世纪》周刊

  “9·27”事故竟缘于一个匪夷所思的低级失误:在调度由自动转向人工之际,因信号故障停留在黑暗隧道中的前辆列车被遗忘了

  □ 财新《新世纪》记者 王晨 于达维 | 文

  “这是一起造成重大社会影响的责任事故。”10月6日下午,上海地铁(微博)“9·27”追尾事故终有定论。

  9月27日14时许,上海地铁10号线因信号故障,全线路实施人工调度、手动驾驶。至14时37分,在10号线豫园站开往老西门站间,两列列车追尾。车上共计800多名乘客,有271人送院就诊检查。其中61名伤者住院,30人在急诊观察室进行24小时观察。无人员死亡。

  十天之后,由上海市安全监管局牵头的事故调查组,认定事源“人祸”——因信号系统供电缺失,地铁运营由自动系统向人工控制系统转换。此时,“地铁行车调度员在未准确定位故障区间内全部列车位置的情况下,违规发布电话闭塞命令;接车站值班员在未严格确认区间线路是否空闲的情况下,违规同意发车站的电话闭塞要求。”

  由此,先后进入上海地铁10号线豫园站与老西门站之间区域的1016号列车与1005号列车,发生追尾碰撞。上海地铁运营方申通集团共计12人,因事故问责。

  结论已出,但充斥着专业术语的事故通报,仍然令公众一头雾水。

  财新《新世纪》通过采访调查,解读“9·27”事故通报,发现事实竟如此简单——在调度由自动转向人工之际,因信号故障停留在黑暗隧道中的1016号列车,被调度人员忽略,直至与1005号列车追尾相撞。

  调度由自动转向人工

  全长34公里的上海地铁10号线,从新江湾城至虹桥机场,其大部分线路横穿中心城区的淮海路、复兴中路、金陵路、南京路、四川路,以及老西门地区、豫园地区等重要区域路段。

  事发当日,在这条地铁线路上的新天地车站,来自上海自动化仪表股份有限公司的电工进行电缆孔洞封堵作业。根据事故调查组后来的通报,这次作业,是“申通集团维保中心供电公司在不考虑风险的情况下,签发了不停电作业的工作票,并经上海地铁第一运营有限公司同意”进行。

  违规施工的后果,是在13时58分造成供电缺失,导致10号线新天地集中站信号失电。

  根据调查公告,此时,“1016号列车在豫园站下行出站后显示无速度码”——所谓“无速度码”, 即驾驶室的屏幕上不再显示最高限制运行速度,而按常规,屏幕应显示列车在不同路段的限速——这意味着信号系统出现了故障。此时,这列地铁正以正常的自动运行状态,行驶在豫园站到老西门之间的隧道上。

  通俗地说,在地铁运行中,信号系统供电和保障列车运行的接触网供电,并不属同一系统。信号失电,列车仍可运行,但行车方式则须改变。

  地铁线路和铁路相似,其列车控制系统(ATC)由列车防护系统(ATP)、列车监控系统(ATS)和列车自动驾驶系统(ATO)组成。正常情况下,这套全自动系统有序分工,ATS按照运行图自动排路,ATO自动驾驶列车,ATP防护列车。

  发现信号系统故障后,司机旋即向10号线调度控制中心报告。于是,行车调度员命令1016号列车以手动限速(RMF)方式运行。

  然而,仅两分钟后,14时整,行驶中的1016号列车的仪表显示红灯信号。这意味着地铁运行系统信号出了故障,或前方有障碍。

  此时司机应请示调度,如调度和车站值班员确定前方无障碍只是信号故障,可让司机限速行驶。

  此次1016号列车请示后,调度让司机停车待命。

  这段时间的变故,意味着信号失电或经处理,但旋即出现新的故障。自动系统亦告失效,转向人工且最原始的电话闭塞法。

  被遗忘的列车

  所谓电话闭塞法,是在一切信号系统都失效、但车站间有电话通联的情况下,安全性最高、但通行效率最低的空间间隔法。在改用电话闭塞法后,判断同一方向的两站之间,是否只有一车行进,以保证行车安全,都由人工完成。而人工环节一旦出错,安全性即不能保证。

  官方调查通报称:“14时01分,行车调度员开始进行列车定位。14时08分,行车调度员未严格执行调度规定,违规发布调度命令。”

  这表明,自14时01分开始,行车调度员开始进行电话闭塞的准备,即统计车次和其方位。

  从后来的调度命令看,将要实行电话闭塞法行车的区间,是从交通大学站至南京东路站间的7站,发生追尾的“豫园-老西门”段正在其间。列车定位,是要确保这一区间,各个可通行的路段都是“出清”的,即没有其他列车存在。

  按电话闭塞的组织流程,当调度指挥故障区域内的第一列车,以限速手动模式开至第一个站时,车站需值班站长和一名监控人员将道岔(使机车车辆从一股道转入另一股道的线路连接设备)摇到正确位置,并和行车调度共同确认前方线路空闲;然后由车站值班员填写路票(包括时间、车次、起始站)并签名盖章后,交给司机,司机凭路票行车至下个站;到站后,司机将路票交给下一站值班员,路票作废。

  也就是说,在故障区间的相邻两站,后站只有接到前站发来的列车后,或确认闭塞区间内无车,才能通知前站发下一列列车。列车进出站的惟一通行证,就是路票。

  7分钟后,即14时08分,行车调度员发布电话闭塞法行车的调度命令。这一段时间,1016号列车一直停在豫园与老西门之间的隧道内待命。在它停车之前,电话闭塞法尚未实行;而此后,它也无从获得电话闭塞行车模式中最关键的通行证——路票。

  14时35分,1005号列车持路票从豫园站发车,向老西门方向开进。

  在正常情况下,它得以出发,意味着此前在这段隧道中的1016号列车已经进入老西门站,并拿到路票,开往下一站新天地。

  然而,事实上,1016号依旧在黑暗的隧道中停车待命。1016号和1005号列车的距离一秒秒缩短,它们对正在逼近的危险茫然无知。

  调查报告显示:“14时37分,1005号列车以54公里/小时的速度行进到豫园站至老西门站区间弯道时,发现前方有列车停留,随即采取制动措施,但由于惯性,仍以35公里/小时的速度与1016号列车发生追尾碰撞。”

  问责余音

  10月6日的调查结论,未解释1016号列车在电话闭塞实施时,是怎样被“遗忘”在隧道中的;而老西门站的车站值班员,又是如何允许1005号列车发车。

  根据调查报告,12名责任人因“在未能准确确定故障区间全部列车位置情况下,违规发布电话闭塞命令”,以及“在未严格确认区间线路是否空闲的情况下,违规同意发车站的电话闭塞要求”被撤职、记过。其中,与调度直接相关者占去一半。

  当事故原因仅以专业术语发布、而责任并未厘清之时,如此草草处理“9·27”事故,能否真正引以为训、杜绝本来只需尽责即可避免的类似事故?这仍是公众在事故问责之外的追问。

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