医改再传新信号：破除“以药养医”老问题

李芃

　　新医改三年重点任务收官之际，医改方面的政府高层近期频频表态。

　　继国务院副总理李克强在《求是》杂志撰文分析“以药补医”问题之后， 国家发改委副主任兼国务院医改办主任孙志刚11月21日在接受中央电视台（以下简称央视）专访时开门见山地表示：破除“以药养医”首先在于政府自身的改革。

　　孙志刚此番表态，被普遍认为是新医改逼近公立医院补偿机制这一核心问题的信号。

　　消息人士透露，国家基本药物制度正在酝酿完善，基层用药应可得到更大自主权；另一方面，基本药物集中招标采购的安徽模式中，借鉴国外的“双信封”制度有可能稍作改动，移植到大医院的药品招标采购中。

　　“以药养医”根在政府

　　近日，高价药品再遭媒体曝光，部分药品利润高达2000%。对此孙志刚在接受央视访问时很直接地表示：医院确实也有问题，但根源还是在政府。

　　孙志刚说，对这个问题，政府要敢于问自己，不要回避。要破除“以药养医”，首先要改革政府自身，要调整政策。

　　详解目前各类药品的价格形成过程就会发现，现行的各种新医改相关制度，早已为药价攀高留出了“空间”——国家发改委为药品定出的“天花板”指导价就是最大的伏笔；国家医保目录药中的乙类药品可由各省自行调整，基本药物制度也允许各省推出增补版，这等于是把药品定价权下放；而两种目录对不同层级医疗机构“分而治之”，也大大方便了企业公关、进行“堤内损失堤外补”的运作。

　　显然，如果上述制度缺漏不能被有效修补，出台再多的压价政策也只能是“治标不治本”。

　　而药价的水分一旦被挤出，医疗机构的补偿问题就会随之浮出水面。孙志刚指出，“不增加政府投入很难解决以药养医的问题”。

　　孙志刚在央视访谈中再次举出陕西省子长县的例子：当地财政掏出2000多万元来补贴医疗机构。

　　对此，孙认为，“这和财政收入的多少没有直接的关系，关键是领导怎么看”。

　　孙志刚还表示，国家基本药物制度在安徽省的试点比较顺利，是由于财政补偿、绩效考核、药品统一招标采购配送等一系列相关制度的整体推进。

　　遏制药品流通潜规则

　　孙志刚表示，群众仍然反映看病难看病贵，是因为改革尚未完全涉及大医院这一层面，公立医院回归公益性的路径尚不清晰。

　　谈及这个问题，孙志刚明确表示，“应该大幅减少药品流通环节，大幅降低流通费用”，“流通环节的潜规则应该得到有效遏制”，“靠送红包、拿回扣、给提成来卖药的行为应该被坚决制止”，“否则我们的医保就是在为暴利报销”。

　　孙志刚介绍，安徽模式在这方面的经验就是，一方面从原来的面向配送企业招标改为面向生产企业招标，绕过流通环节直接和厂家谈判，以省为单位实行“量价挂钩”，以量的承诺换取企业的低价。另一方面，实施“双信封”制度，通过技术标淘汰质量不过关的企业，再以商务标的竞争来实现低价中标。

　　但上述经验在实践中也带来一系列问题。

　　2010年9月安徽省首次按照新的模式集中采购时，由于让中标企业自选配送商，导致配送企业过多，市场分散成本增加配送滞后，后来不得不重新调整。

　　而据浙江省医药商业协会和安徽省医药行业协会的联合调研，所谓“量价挂钩”的执行结果表明，实际采购量远远达不到让企业自愿降价的数额。

　　安徽省曾承诺的采购总额高达388亿元，但经测算，从2010年9月第二轮基本药物省级招标启动以来，截至今年4月1日，安徽全省实际采购额仅4.45亿元，仅完成参考采购额的1.14%。

　　记者获悉，有关专家已受命修订基本药物制度，目前正在调研中，安徽模式的一些做法经完善后，可能向更大范围推广。

　　尽管议论纷纷困难重重，孙志刚仍然对新医改充满信心地说：“希望在我任职期间，能够把改革向前推进一步甚至几步，最终获得成功。”