去年医院药品销售隐性交易1800亿 以药养医顽疾难除

　　马晓华

　　罗列了超过14000种药品供货和零售价的“药品底价查询”网站上线，并不意味着它能够马上改变中国药价虚高的局面。透过中国整个药品暴利与药价虚高背后，是其隐性交易幕后推手。

　　据《第一财经日报(微博)》记者调查，在药价虚高利益链中，药品从出厂到病人手中，包括医生、药剂师、医药代表甚至是医院保安，以及各种医保目录的公关等，都能够从中分得一杯羹。

　　另有专家对本报记者透露，相比于2009年全国医院药品销售隐性交易约1400亿元的规模，2010年这一规模约1800亿元。而如果想解决中国药价虚高难题，更是一个涉及整个医药体制的系统工程，亦应切断医生与药品的利益链条。

　　药价虚高差价十倍

　　“把药品的底价公布之后，虽然不能让老百姓受益，但是至少能够还原药品的真相，让老百姓有证据给高药价进行讲理，给医院、医生造成压力，也可能会有与我一样的同行站出来。”药品底价查询网的主导者卫柏兴(化名)在接受本报记者采访时表示。

　　卫柏兴介绍说，网站上的数据都是药品的招商价格，不是药品的成本价，而是出厂价，这个价格包含了药品生产企业的利润。此前，卫柏兴曾在某医药公司担任高管。

　　在卫柏兴提供的药企招商药品价格目录里，广西一家制药厂的铝碳酸镁咀嚼片，0.5g×20片×300盒，每盒的供货单价只有3元，而零售价卖到了19元。

　　陕西一家药厂公布药品目录中，除脂生发片(12片×3板/小盒×3小盒/大盒×120盒/件)供货价格为13.20元，而零售价高达116.00元，陕西这家药企的药品目录单，零售价基本是供货价的10～20倍。

　　“这个供货价其实是企业附加了企业利润之后的价格，在10%左右，实际的药品成本价还要低。”卫柏兴说。

　　虽然公布了这么多种药品的底价，但是卫柏兴仍没有把握，这到底能多大程度改变当前虚高的药价。他也认可一个不争的事实，目前通过医院途径的药品销售占整个药品销售的80%，而药店、网络药店等形式仅占20%。

　　“医院的药品价格不会短期内降下来，毕竟处方药还是要有适应症，而药店的人员还做不到这一点的判断。我们只希望能从OTC药品上，给予药店一定的压力，使得药店的药品价格能够降下来。”卫柏兴说。

　　卫柏兴表示，多层次的药品环节，给药品价格提高提供了更多的空间。他表示，只要有关系，任何一个人都可以卖药品，只要能从企业那边拿货，都可以披着合法的外衣进行药品的销售。

　　“铝碳酸镁咀嚼片可以直接给你供货，价格是3元。市场价能卖到十多无。因为都是普药，你可以提高20%～30%的价格销售，对于新特药，你加价的空间还更大。”广西一家药企人士对本报记者表示。

　　“虽然目前药品进行招标，但是无论是个人还是公司，仍然有渠道通过招标公司进入药品招标的供应体系。”卫柏兴表示。

　　从流通渠道到以药养医

　　高高在上的药价，恰恰是由于“流通渠道”和“以药养医”这两部分成本高昂所致。

　　据此前央视报道，常用药品从出厂到医院终端，中间利润最多超过2000%。

　　对于流通渠道，卫柏兴表示，“一般走票需要6%～10%的税点，两道增值税发票就要20%。到医院里，院长、副院长、药剂科主任、主治医师甚至护士长都需要打点，这将占到最终药价的50%，招标公司还将占一些。这样算下来，个人还有20%左右的利润。”

　　与此同时，医院与流通渠道各自的利润空间，又结合紧密。

　　“目前以挂靠和走票的形式销售的药品占药品销售量比例的40%，这与医生拿到的回扣成正比。如果杜绝不了医生的回扣问题，就杜绝不了流通环节存在的问题。”一位业内人士对本报记者表示。

　　所谓挂靠，即指药品经营企业为其他无药品经营许可证的单位或个人提供药品的经营场地、资质证明、票据账号等便利条件，以使违法经营者得以从事药品经营活动。

　　而走票，则是一些没有药品经营资质，但掌握较固定的销售渠道和药品来源的居间人，通过挂靠合法药品经营企业，在支付一定额度的税款或“管理费”之后，将自身药品经营行为“正当”化的活动。

　　上述人士称，正是因为医院、医生的回扣问题，产生了流通环节的挂靠、走票等形式，虽然现在有了药品招标的形式，但是只能让挂靠、走票等形式更加隐蔽，更加“合法”。

　　尽管《药品流通监督管理办法》第十四条规定，“药品生产、经营企业不得为他人以本企业的名义经营药品提供场所，或者资质证明文件，或者票据等便利条件。”但是挂靠的现象屡见不鲜。

　　而当合法企业负责向下级“代理”或“业务员”提供开展业务的一切资料，由他们以企业或企业业务员的身份将药品销售给药品经营使用单位，至于采取何种方式、销售给谁、如何作价等全由业务员决定时，药价虚高空间便被打开。

　　挂靠、走票的生存空间

　　卫柏兴表示，没有资质的个人，只要找到一家合法的药品经营公司，挂靠在这家公司里面，所有的票据和单据，都由公司出具，都是合法的，个人只需要去拿着这些合法的身份，去卖药品就行了，最后个人再交给公司一定比例的费用。

　　“国家整顿是发现不了的，他们都是一个户口，有着合法的身份证，你怎么能查到？”卫柏兴说。

　　“任何一个药品经营企业也不可能有那么多的人力去为这么多的医院服务，所以挂靠、走票等形式，随着药品地标升国标之后，企业能够在全国内销售，随即就滋生了众多的个人代理。但是国家在药品经营这块也加大了监管力度，达不到一定标准的就不能经营药品，但是医院、医生的回扣还得支付，只能通过挂靠和走票的方式解决，否则费用哪里来？”卫柏兴表示。

　　记者以个人代理的身份找到了广西某一药厂，药厂直接的回答是：“你没有资质也可以做我们的药品代理，只要你找到一家合法的药品销售公司，就可以直接从我们企业进货了。对于普药，个人可以加价20%卖给药店或者医院，从加价的部分你再跟挂靠的公司谈合理的扣点。”

　　虽然国家一再强调医生不能开大处方，不能拿药品回扣，但是目前这种现象并没有改变，这无疑给挂靠和走票带来了生存的空间。

　　“我们医院每个月都有金手指，在发工资的时候就可以看出来，谁开的药品提成高，谁就是金手指，而有些医药代表直接在门诊候着。”一位医院的财务人员对本报记者表示。

　　整个医疗体制不改变，降低药价都将成为侈谈。南开大学经济与社会研究院副教授李兰冰在接受本报采访时表示，挂靠、倒票称为倒票商业，这种过票的费用大概在10%。

　　另据本报记者了解，目前药品生产、流通、使用环节已紧密联系在一起，成为了完整的利益链，这个链条不仅仅是药品，医疗器械也存在这个现象，现在重要的是建立药品全流程监管体制和行业信用体系，压缩流通环节存在的利益链。

　　切断利益链

　　新医改历时三年，国家财政新增投入8500亿元，毋庸置疑，基本药物制度实施方案在解决药价虚高问题上已经取得了非常大的成就，药品价格已经非常接近市场价，但是除此之外，其他的药品价格似乎并没有因为医改政策而有所变动。

　　“中国的药品价格虚高，归根结底还是体制的问题，体制不改，以药养医不变，医生与药品的利益链条不切断，中国的药品价格就无法降低。”一位业内专家表示。

　　资料显示，医生拿药品销售回扣在发达国家被认定为严重的犯罪行为，因为这种行为不但会造成药价虚高、让老百姓和政府承担巨额的经济负担，更为严重的是不合理用药会致死人命。

　　“我们对现行价格体制下公立医院药价虚高问题的调查时发现，同一厂家生产的相同产品在公立医院的中标价格比市场价格高出4.10倍；不同厂家生产的相同产品公立医院的中标价与市场供应价相差7.53倍；进口合资产品的公立医院中标价与国内仿制产品品种的市场价相比差距29.6倍；不经过任何流通环节，由生产企业直接配送到医疗机构的药品中标价同样虚高严重，平均是同类产品市场价的6.69倍到16.98倍。这也同时说明药价虚高的原因不在流通环节。”另一位业内专家表示。

　　上述专家表示，“控制流通环节的加价率”，其目的是让其没有差价空间，以达到降价的目的。

　　“实际上这是一个非常幼稚的想法，我们通过应聘药厂业务员深入药厂营销部门内部了解到，自从芦笋片曝光后，药品生产企业已经改成按中标价给予医药公司5%～10%的配送费供货或直接以中标价向医院供货，给医生、院长等的回扣都是直接通过生产企业的医药代表支付。”

　　据他透露，某制药厂在广东省的医药代表就高达8522人，支付医生、院长等的费用一般都是通过学术营销、买学分、出国参观考察、赞助费、培训费、开单提成、过节礼品礼金等方式实现。

　　前几年药厂都是通过几个流通环节倒卖税票、逃税洗钱，以满足药品销售中的巨额现金需求，后来因逃税洗钱不断被曝光，以及政府监督管理的不断加强，药厂开始将洗钱的方式从流通企业上移到生产企业，改为通过虚假购买原材料，虚假支付广告费、医药代表补贴费、物流费、宣传费、推广费等方式。

　　据了解，全国90%以上的生产企业基本完成了将洗钱从流通环节上移到生产环节的过程，“控制流通环节差价率”这个迟到的措施对大多数厂家而言早已没有意义。

　　“差别加价、控制流通环节加价率并没有改变现有价格属性，药价虚高、医生拿回扣将会继续。”上述专家表示。

　　十多年来，特别是在2006年国家强制执行顺加15%价格政策以后，药价虚高才到了离谱的地步。

　　这也与公立医院处于垄断地位，医药不分、管办不分体制相关。由于物价政策控制医院的加价率，医院购进价格越高获利越多，进而形成巨大隐性交易，隐性交易成本居高不下，又导致采购价越高，采购方越欢迎，药价虚高得离谱、医生拿回扣成普遍现象。

　　据上述专家透露，根据他们已提交相关部门的调研报告，2009年全国医院药品销售中的隐性交易大约为1400亿，医生占50%；院长、药事委员会、药剂科主任、科室主任、财务、统方员、医院保安等的回扣占10%；药厂“新药”申报、进各种医保目录的攻关、高物价攻关、招投标攻关的费用占20%；医药代表占15%；倒卖税票逃税洗钱以及虚列生产成本逃税洗钱以满足医院回扣所需现金的成本占5%。预计2010年达到1800亿。

　　“打击医药购销中的商业贿赂，重点是打击医生收受药品销售回扣，因其直接影响着病患者的利益和整个医药隐性交易利益链的核心，否则我们的医改将不会成功。”上述专家说。