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俞正声回信 难解医保报销黑洞

http://msn.finance.sina.com.cn 2012-03-02 00:48 来源: 21世纪经济报道

  伏昕

  “由于医院担心付不起医保账,以及床位周转率的考核要求等,使得医院面对享受社保的、生存希望较小的晚期癌症病人会感到比较尴尬,而临终关怀的床位太少是存在已久的棘手问题。”

  即将赴京参加全国两会的在沪政协委员、复旦大学上海医学院数字医学研究中心教授左焕琛对本报表示。

  更大的政策背景是,一些相关的改革在尝试推进。

  上海公立医院控费工作曾在2011年被卫生部当作典型向各省市自治区直辖市推广,其中被重点“推介”的举措就是“加快推进实施医保总额预付制”。

  所谓“总额预付制”,是由医保部门在对医疗机构进行评估后,计算出人均医疗费用,按此费用标准向医院预付定额的医疗费,如果实际发生费用超支,超支中部分将由医院自己承担。为了严控费用,2010年上海市将超支部分的医院承担比例30%提高到40%。

  龚忆莼是上海市医疗保险事务管理中心的主任助理,该中心是上海市专门负责医疗保险支付的经办机构。

  龚忆莼对几个典型省市的调研发现,医疗保险付费方式又是一把双刃剑,在医疗费用得到控制的同时,一些医院出现了分解服务、限制服务和推诿服务等现象。

  “任何一种控制的手段都会产生一定负效应,通过管理手段来限制供求关系时必然会和现实发生冲突。”龚忆莼对本报记者说。

  对于医保基金的管理者来说,在资源有限的情况下,如何既保证医保基金不会浪费,又能保障病人得到及时救治,实际上是多年来医保管理者和卫生界困扰的问题。

  医保部门的红线:收支平衡

  龚忆莼曾参与过2011年人保部社保中心关于医疗保险付费方式经办管理专题研究。参与研究的地区还包括呼和浩特市、河北省保定市、杭州市、广东中山市等7个地方,它们总体上均采用了总额预付方式,或者总额预付方式为主与其他付费方式相结合的办法。

  据龚忆莼介绍,对于医保部门而言,最重要的原则是以收定支。医保部门会根据筹资情况对预算进行调整,“收支平衡,是医保部门管理者必须遵守的一条红线”。

  而近年来在保证安全质量的前提下,尽可能降低医疗费用,是公立医院改革的重要目标。这使得卫生部门和医保部门在一定程度上达成共识。

  目前世界上对医疗保险的控制方式主要包括总额预付、按人头预付、按病种预付三种。这三种预付方式通过将医疗保险支付价格固化,来促使医疗消费提供者在提供服务的时候会根据病情来考虑。“总目标都是使得医疗保险不浪费合理使用。”龚忆莼说。

  其中,病种预付主要在住院的情况下采用,缺陷在于总盘子上无法控制。

  而按人头预付的方法,有点包干的意味。按病人人数计算保险支付总体费用。

  总额预付是国际医疗保险支付领域比较流行的一种代表性方式,中国在有医疗保险后,主要沿袭了这种做法,总额预付的优势在于不受病种的限制。

  2010年,上海市医保办,将医保总额预付从原来的社区卫生服务中心实施,扩展到全市的二级公立医院全部实行预付,同时三级医院也扩大试点范围。

  “三种方式的优势和目标都是控制医疗保障费用,究竟哪种好,很难说,比如上海一个病种规定5000块,但是有偏远地区筹资困难,同一病种就不可能同一标准,不可能一刀切。”

  比如,也有地方三种方法都不用,就靠监督检查,医保监督人员去医院检查罚款,但是龚忆莼认为,监督检查不可能所有都关照到,在这一点上支付制度更好一点。总额预付制度的另一个被青睐的理由是“操作相对简便”。

  总额预付的双刃剑

  医疗保险实际上是公共利益的集中体现,而医保基金就是一块蛋糕,而总额支付的方式是通过计划的方式来“切蛋糕”。

  为了让医院增加计划性,在采取总额支付后有的医院就会算算账,“如果上半年用得太多,下半年就会不够用。”

  但是,控制是刚性的,并不能适应所有情况。限制与现实出现差异的情况时常发生。

  在医院是否收治病人的问题上,有些病情医生觉得不需要住院,但是病人自己觉得需要住;在出院时,医生认为基本痊愈,病人认为还要继续住。

  “收治和不收治没有一个非常严格的标准,不像闯红灯,过了红线就是闯红灯,没有一个很客观的标准,这也增加了问题的复杂性,而医院有病床流转率的控制。很多问题纠葛在一起。” 龚忆莼感慨说。

  左焕琛也指出,这种情况在肿瘤医院矛盾更加突出。

  据介绍,由于晚期肿瘤在医院几乎没有治疗手段,即使一些治疗也是吊盐水等基础治疗。而临终关怀病房还不足,最好的选择还是住在医院里面。但是与此同时还有很多新的病人排队进不了医院。

  如果不提高床位周转率,对于其他病人也不公平。

  “这也导致医患矛盾增加”,左焕琛建议应当增加临终关怀照顾机构,也有专家建议扩大老年护理服务来解决这些问题,否则就会造成资源浪费。

  目前,国内的支付方式并未普及,人保部仍然在调研。

  “采取措施往往是迫不得已的,最理想状态是不控制,每个人都很自觉地使用不浪费,但是这是不可能的。正是因为会失控,才会控制。”龚忆莼说。

  据介绍,与国外相比,最大的差别是在于我国医疗服务体制的差异。目前发达国家医院只提供住院服务,门诊主要依赖家庭医生,一定区域内的家庭和全科医生签约,为一定数量的人提供服务,给出平均的价格。公立医院、私立医院分得很清楚。

  而台湾则是采取点数法。医院给病人治病后,医保部门会根据工作量计五个点、十个点等,到年底按照保险筹资的钱,就像当年人民公社算公分一样去计算。

  “对于医保来说钱都在这里。现在还没有一种完美的计算方法,只能说是一个不断地调整和完善的过程。” 龚忆莼说。

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