俞正声回信 难解医保报销黑洞

　　伏昕

　　“由于医院担心付不起医保账，以及床位周转率的考核要求等，使得医院面对享受社保的、生存希望较小的晚期癌症病人会感到比较尴尬，而临终关怀的床位太少是存在已久的棘手问题。”

　　即将赴京参加全国两会的在沪政协委员、复旦大学上海医学院数字医学研究中心教授左焕琛对本报表示。

　　更大的政策背景是，一些相关的改革在尝试推进。

　　上海公立医院控费工作曾在2011年被卫生部当作典型向各省市自治区直辖市推广，其中被重点“推介”的举措就是“加快推进实施医保总额预付制”。

　　所谓“总额预付制”，是由医保部门在对医疗机构进行评估后，计算出人均医疗费用，按此费用标准向医院预付定额的医疗费，如果实际发生费用超支，超支中部分将由医院自己承担。为了严控费用，2010年上海市将超支部分的医院承担比例30%提高到40%。

　　龚忆莼是上海市医疗保险事务管理中心的主任助理，该中心是上海市专门负责医疗保险支付的经办机构。

　　龚忆莼对几个典型省市的调研发现，医疗保险付费方式又是一把双刃剑，在医疗费用得到控制的同时，一些医院出现了分解服务、限制服务和推诿服务等现象。

　　“任何一种控制的手段都会产生一定负效应，通过管理手段来限制供求关系时必然会和现实发生冲突。”龚忆莼对本报记者说。

　　对于医保基金的管理者来说，在资源有限的情况下，如何既保证医保基金不会浪费，又能保障病人得到及时救治，实际上是多年来医保管理者和卫生界困扰的问题。

　　医保部门的红线：收支平衡

　　龚忆莼曾参与过2011年人保部社保中心关于医疗保险付费方式经办管理专题研究。参与研究的地区还包括呼和浩特市、河北省保定市、杭州市、广东中山市等7个地方，它们总体上均采用了总额预付方式，或者总额预付方式为主与其他付费方式相结合的办法。

　　据龚忆莼介绍，对于医保部门而言，最重要的原则是以收定支。医保部门会根据筹资情况对预算进行调整，“收支平衡，是医保部门管理者必须遵守的一条红线”。

　　而近年来在保证安全质量的前提下，尽可能降低医疗费用，是公立医院改革的重要目标。这使得卫生部门和医保部门在一定程度上达成共识。

　　目前世界上对医疗保险的控制方式主要包括总额预付、按人头预付、按病种预付三种。这三种预付方式通过将医疗保险支付价格固化，来促使医疗消费提供者在提供服务的时候会根据病情来考虑。“总目标都是使得医疗保险不浪费合理使用。”龚忆莼说。

　　其中，病种预付主要在住院的情况下采用，缺陷在于总盘子上无法控制。

　　而按人头预付的方法，有点包干的意味。按病人人数计算保险支付总体费用。

　　总额预付是国际医疗保险支付领域比较流行的一种代表性方式，中国在有医疗保险后，主要沿袭了这种做法，总额预付的优势在于不受病种的限制。

　　2010年，上海市医保办，将医保总额预付从原来的社区卫生服务中心实施，扩展到全市的二级公立医院全部实行预付，同时三级医院也扩大试点范围。

　　“三种方式的优势和目标都是控制医疗保障费用，究竟哪种好，很难说，比如上海一个病种规定5000块，但是有偏远地区筹资困难，同一病种就不可能同一标准，不可能一刀切。”

　　比如，也有地方三种方法都不用，就靠监督检查，医保监督人员去医院检查罚款，但是龚忆莼认为，监督检查不可能所有都关照到，在这一点上支付制度更好一点。总额预付制度的另一个被青睐的理由是“操作相对简便”。

　　总额预付的双刃剑

　　医疗保险实际上是公共利益的集中体现，而医保基金就是一块蛋糕，而总额支付的方式是通过计划的方式来“切蛋糕”。

　　为了让医院增加计划性，在采取总额支付后有的医院就会算算账，“如果上半年用得太多，下半年就会不够用。”

　　但是，控制是刚性的，并不能适应所有情况。限制与现实出现差异的情况时常发生。

　　在医院是否收治病人的问题上，有些病情医生觉得不需要住院，但是病人自己觉得需要住；在出院时，医生认为基本痊愈，病人认为还要继续住。

　　“收治和不收治没有一个非常严格的标准，不像闯红灯，过了红线就是闯红灯，没有一个很客观的标准，这也增加了问题的复杂性，而医院有病床流转率的控制。很多问题纠葛在一起。” 龚忆莼感慨说。

　　左焕琛也指出，这种情况在肿瘤医院矛盾更加突出。

　　据介绍，由于晚期肿瘤在医院几乎没有治疗手段，即使一些治疗也是吊盐水等基础治疗。而临终关怀病房还不足，最好的选择还是住在医院里面。但是与此同时还有很多新的病人排队进不了医院。

　　如果不提高床位周转率，对于其他病人也不公平。

　　“这也导致医患矛盾增加”，左焕琛建议应当增加临终关怀照顾机构，也有专家建议扩大老年护理服务来解决这些问题，否则就会造成资源浪费。

　　目前，国内的支付方式并未普及，人保部仍然在调研。

　　“采取措施往往是迫不得已的，最理想状态是不控制，每个人都很自觉地使用不浪费，但是这是不可能的。正是因为会失控，才会控制。”龚忆莼说。

　　据介绍，与国外相比，最大的差别是在于我国医疗服务体制的差异。目前发达国家医院只提供住院服务，门诊主要依赖家庭医生，一定区域内的家庭和全科医生签约，为一定数量的人提供服务，给出平均的价格。公立医院、私立医院分得很清楚。

　　而台湾则是采取点数法。医院给病人治病后，医保部门会根据工作量计五个点、十个点等，到年底按照保险筹资的钱，就像当年人民公社算公分一样去计算。

　　“对于医保来说钱都在这里。现在还没有一种完美的计算方法，只能说是一个不断地调整和完善的过程。” 龚忆莼说。