医疗险遭遇理赔难 专家称要看清条款按需购买

　　■ 本报记者 张颖

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　　编者按：

　　中国保监会不遗余力地开展行业“整风运动”，成效甚微。今年“3·15”，中国消费者协会发布的《2011年全国消协组织受理投诉情况分析》让保险人汗颜：2011年，金融保险业的投诉量排名第六，达3919件，同比增长了3.8%。

　　最近一周，中国保监会祭出“组合拳”，先后发布了《中国保监会关于综合治理车险理赔难的工作方案》、《关于开展人身保险业销售误导自查自纠工作的通知》等行业规范，监管层的决心可见一斑。

　　那么，中国保险业的服务真的这么“糟糕”？消费者理赔真的这么难？保险公司与消费者长期站在对立的立场，各执一词。究竟是保险公司服务不到位，还是消费者投保没搞清，又或者是双方之间信息不对称？

　　“我不知道这个病不在承保范围内”，“我不知道这个属于免赔责任”，在人身保险中，医疗险理赔总是遭遇最多诟病。中德安联保险理赔部专家在接受记者采访时指出：医疗保险相比其他的险种往往有多次理赔的特点，所以在保险理赔的话题中可能医疗险会更容易被提及。

　　“但是，医疗险不是一种‘理赔难’的险种，其中存在一定误区。”上述理赔专家表示，医疗保险在保障范围和投保要求上有一定的特点，只要投保人在投保过程中能做到如实告知、看清条款、按需购买，那么一旦出险，医疗险理赔过程将非常顺利。

　　如实告知 合规投保

　　在健康险保险合同中通常都有规定，“不承保合同生效前的任何疾病或症状”，这是为了避免客户“带病投保”的道德风险。对于投保人来说，购买医疗保险产品，向保险公司如实告知年龄、健康状况和既往病史等信息非常重要。因为这些信息会影响到保险公司的承保决定以及保费水平。而医疗保险拒赔的典型原因之一就是因为投保人、被保险人在投保过程中未尽到如实告知义务。

　　举例来说，一位想要投保住院医疗险的消费者，每日有大量饮酒史，并且已经有肝脏的损害，如果投保时在投保单的“健康告知”中明确告知相关信息，那么保险公司在核保时很可能将肝脏相关疾病排除在保障之外；但若此消费者隐瞒或忘记告知相关信息，那么其日后若因肝炎或肝硬化等疾病住院，相关住院费用就很有可能会被保险公司拒赔。

　　看清条款 识别要点

　　避免这种理赔预期落差的一个重要途径，即是在投保时仔细阅读条款。其实，为了帮助投保人更好地认识和购买人身保险产品，保护消费者的合法权益，中国保险监督管理委员会需要投保人在填写投保单之前认真阅读人身保险投保提示书。

　　而在选择医疗保险这样的健康险产品时，更要特别注意产品的特性和条款的具体约定。例如：

　　“疾病观察期”：也称之为“等待期”，保险期间内，若被保险人在等待期内首次出现保险合同所列的疾病症状或体征，或在等待期内被初次确诊为患有保险合同所列的疾病，保险公司不承担给付保险金的责任。对于一般的健康医疗保险，保险公司在承保时均设有一个观察期。一般观察期为3-6个月，以中德安联安康逸生重大疾病健康保险为例，在保险条款中明确规定，观察期是从保险合同生效之日起的90天。

　　“免赔额”：保险公司一般都会对一些金额较低的医疗费用采用免赔的规定。以中德安联为例，除部分没有免赔额的医疗险产品外，其余基本都有100至150元额度的免赔额。也就是说，低于该金额的医疗费用时不能获得理赔的。这种让投保人自担小额风险的规定，让保费可以更加低廉。

　　认清理赔按需购买

　　医疗保险是一种针对医疗费用的经济补偿途径，不一定是买得越多得到的赔偿就越大。消费者要认清所购买的商业医疗保险是定额给付性质，还是费用补偿性质的。对于定额给付的医疗保险，保险公司按约定给付保险金，如“住院津贴”，若投保多份，则可以多重赔付；而费用补偿类的医疗险产品，体现的是保险的“最大补偿原则”，不能累计或多重赔付。

　　从这个角度看，专家建议未参加医保的消费者投保医疗保险的额度相应调高。明确了这一点，消费者在理赔时也会有合理的预期。

　　● 中国人寿开展自查自纠：组织各级公司全面开展自查自纠工作，认真梳理排查可能产生误导风险的售前、售中、售后流程，从销售资格、销售培训、宣传资料、销售行为、客户回访、销售品质和客户投诉等七方面着手彻查销售风险。

　　● 合众人寿签署服务承诺：营销部、运营部组织开展了为期2至3周的“诚信服务，维护消费者权益”大型主题活动。在针对培训内容现场组织考试过后，各机构全体外勤同仁签署了《诚信服务、维护消费者权益承诺书》。

　　● 国华人寿举行座谈会：推出系列消费者权益保护活动，对销售、承保、回访和理赔等环节做出了“二十一条承诺”，并将3月份定为“国华人寿消费者权益保护月”。

　　● 中国人保财险启动“掌上人保”： 电子查勘员针对在人保财险公司投保家庭自用车和非营业用汽车保险产品、在保单年度内出险2次及以内的所有客户提供服务；电子理赔员针对在人保财险公司投保家庭自用车和非营业用汽车保险产品的VIP客户提供服务。

　　● 天平保险升级“无忧理赔”：推出简单案件快速赔付服务；充分运用“移动视频定损”系统，实现定损透明化，并有效缩短车损案件结案周期。

　　● 中国大地推出理赔“十大服务承诺”：包括实现全国范围内县级机构联网通赔，方便客户在异地出险时，就近接受理赔服务，不收取异地理赔费用；接到报案后10分钟与报案客户取得联系，；不强制指定事故车辆修理厂或零配件供应商等。