“三水模式”受推崇 居民医保求共赢

　　“三水模式”受推崇 居民医保求共赢

　　 广东佛山市三水区建立了“征、管、监、用”相分离的居民医疗保险运行机制，得到认可并推广

　　 本报讯 近日，广东省佛山市禅城区低保户赵汝棉因髋关节疾病住院，预计手术费用在6万元左右。要是在2005年以前，老赵早就为昂贵的治疗费坐立不安了，但现在参加了禅城区居民基本医疗保险，老赵心里很踏实。

　　 按照规定，老赵只需每年缴费256元，区镇财政每年负担354元，一年累计报销最高限额就可达到16万元，在一、二、三级医院的住院治疗费用报销比例分别是85%、70%、50%。

　　 在佛山禅城区，像老赵这样受惠于居民医疗保障体系的群众很多。禅城区自2005年开始推广“三水模式”，实施农村合作医疗保险。2008年4月，三水区与禅城区的农村合作医疗保险又与城镇居民医保、“长康医疗保障”合并为“城乡居民基本医疗保障”，并将刚分配的大中专毕业生纳入保障范围，真正实现城乡一体化的全覆盖，去年两个区参保城乡居民达到52万人。

　　 所谓“三水模式”，就是社保部门通过购买服务，委托商业保险公司对医保基金进行运营管理，保险公司并协助社保部门监督医院和医生合理行医，杜绝费用虚高，确保基金的高效配置，从而使参保人获得优质的医疗服务。

　　 管用分离确保了基金高效使用。在“三水模式”中，保险公司不提保险产品，不承担基金的运营风险，而只是作为受托机构对医保基金进行优化管理和配置，单纯提供服务获得一定的管理费收入，医保基金完全处于社保部门的控制之下。该模式的特点是建立了“征、管、监、用”相分离的运行机制，即：收支分离、管用分离、钱账分离和用拨分离。

　　 实施“三水模式”以来，社保部门得以从繁杂的事务性工作中脱身，将精力集中于解决主要矛盾。社保局对保险公司和医院严格监管，每年有考核，并有相应的奖惩制度。比如，社保局付给保险公司的服务费中有绩效奖，如果保险公司工作不达标，绩效奖就会被扣除；对医院则实施费用的定额、总量控制，社保局和保险公司派医保专员监督，同时医院须缴纳质量保证金并签订结算协议，如果医院违规，就会在考核中被扣分，若年度考核不达标，质量保证金的一半将被扣除。

　　 保险公司对参保人从入院到出院实施全程跟踪，基本杜绝了冒名顶替骗保、过度医疗消费等问题。此外，社保局还聘请社会义务监督员和医学专家对医院进行评估。

　　 信息化系统监督医生开药。据介绍，“三水模式”刚在禅城推广的时候，医院因为利益变化不怎么配合。随着医保不断推进，医院之间的竞争更加激烈，倒逼各家医院不断改进服务质量和水平，竞争趋于有序。同时，由于社保局对医院进行定额、总量控制，费用的无限制增长得到了有效遏制。更为关键的是，医保改革对医院的内部控制建设和提高医生的职业操守都不无裨益。医生的收入主要看工作量，药品收入不再计入奖金里面，这就从源头上降低了医生选择使用价格昂贵的药品并从中拿回扣的主动性和可能性。

　　 受益于社保局、医院、保险公司三者的齐心协力，“三水模式”的推广得到了群众的认可。2011年度，三水区居民参保率达98%，禅城区参保率也在95%以上。（通采）