美国长期护理保险业的市场失灵

　　文/谌 伟

　　当考察美国总体健康费用支出时，我们不难发现各类型的健康保险是美国健康费用总支出的最大来源，占2010年美国健康费用总支出的72%，而个人的直接支出只占12%。商业健康保险、老年医疗保险（Medicare）和贫困人群医疗救助（Medicaid）又是美国健康保险的三大支柱，长期以来这三项保险的支出占全美健康保险支出的95%，其中商业健康保险在这三项保险中所占份额最大，一般达到美国健康保险总支出的45%-50%，而其他两项由政府举办的保险支出的比例略低于50%。

　　可是，美国长期护理支出的来源结构却大有不同，虽然健康保险仍然占到其总支出的65%以上，但是商业保险在其中的地位却大大下降了。护理院（Nursing Home）是美国长期护理服务最主要的提供方，在过去的十年中，在支付给护理院的所有健康保险支出中商业保险只占到14%，而医疗保险和社会救助的支出则占到80%以上，其中社会救助所占比例达到50%左右。而且如果考虑到医疗保险主要用于支付短期护理花费，社会救助占与长期护理相关支出的比例远高于50%。

　　那么是什么原因使得长期护理产业在美国这个商业健康保险最发达的国家面临着市场失灵，不得不依靠政府来主导呢？相关的研究发现商业长期护理保险的保障水平偏低，2005年这类商业保险为受益人提供的最高保障金额的平均水平为142美元/天，而入住护理院的平均费用则达到200美元/天。为了支付较低的保费，受益人一般会选择在65岁以前签订合同并开始缴费，而合同开始给付时受益人一般已经进入80岁，20年间的价格和工资变动造成的偿付风险是商业保险公司无力面对的，所以，这类保险的给付一般都不会随物价波动而上调，同时还会为给付时间设定上限，不会终身给付，这就造成了很多合同在真正执行时给付额往往都会远低于实际支出。

　　美国伊利诺伊大学的Jeffrey Brown教授和斯坦福大学的Amy Finkelstein教授在他们的研究中估计：一份商业长期护理保险如果设定的免赔天数为60天，最高给付年限为4年，给付期内的最高给付额为150美元/天，同时该给付额每年上涨5%，那么这样一份保险的总给付额占给付期内总支出的比例将达到三分之二。但是，如果合同的给付额固定在150美元/天，不随通胀调整，那么该比例将下降到三分之一，由此可见，给付额是否随通胀而调整将非常影响实际保障水平。那么，购买这样一份商业长期护理保险的费用是多少呢？Brown和Finkelstein估计受益人从55岁时开始购买这样一份保险的年缴保费为2777美元；从65岁时开始购买，年缴保费为4459美元；而从75岁时开始购买，年缴保费则上涨到9632美元。而购买这样一份商业长期护理保险，投保人每花费1美元，其中的68美分将作为最终的给付返还给受益人，其余32美分则是受益人为了消除长期护理支出的不确定性而承担的预期损失，这个预期损失则转化为商业保险公司所付出的相关费用和获得的利润。受益人购买商业长期护理保险所承担的预期损大大高于购买年金寿险的15至25美分，集体健康保险的6至10美分和个人急性疾病保险的25至30美分。而且，由于购买商业长期护理保险每年都需缴纳保费，如果受益人在投保一段时间内发现自己不会在短期内使用长期护理服务从而选择不再缴费并终止合同，那么这时受益人一般只能得到50%的保费返还，这无疑将会进一步增大受益人的预期损失。

　　那么，如果受益人的预期损失下降到一般商业健康保险的水平时，人们会选择购买商业长期护理保险吗？答案依然是否定的。因为由政府运行的社会救助所提供的保障水平能够达到商业长期护理保险提供的保障水平的60%，而且还不需要受益人缴纳一分钱，只要受益人的收入和财产水平低于政府设定的标准即可。而往往一个购买了昂贵的商业长期护理保险合同的人的财产会超过这一标准，使得他或她没有资格享受社会救助提供的保障。另外一方面，美国相关的法律规定社会救助只能作为支付长期护理服务的“第二支付手段”，即只要拥有商业长期护理保险，受益人就必须使用该商业保险支付护理费用，只有等到商业保险合同终止或者自己已无力支付多余费用时，申请人才有资格获得社会救助的给付。因此，对于一个消费者而言，如果他或她能够在自己需要长期护理服务前花掉绝大部分的财产，从而达到政府规定的收入和财产限额，那么理性的选择就是不要购买任何的商业长期护理保险，只要等到需要长期护理服务时直接去申请社会救助即可。

　　虽然商业长期护理保险提供的绝大部分护理服务社会救助都能免费提供，这类商业保险的高昂价格其实反映了受益人在获得长期护理服务的同时保有个人财产的愿望，愿望越强烈，希望保有的财产数目越高，他们愿意支付的保险费也就越高。很显然，那些拥有大量财产的人往往比中低收入阶层更渴望长期保有自己的财产，因此，这类保险高昂的定价也就不足为奇了。对于那些希望并有能力在自己老年后仍然保有相当大数量财产的人而言，商业长期护理保险成为他们专享的产品。

　　而对于那些拥有一定财产但是财产数额不够巨大、自身保有财产愿望并不强烈或者不愿意承担高昂的商业长期护理保险费，从而最终选择由社会救助来为自己提供老年长期护理的人群来讲，他们必须通过各种消费使得自己在申请社会救助时拥有的财产数额低于政府规定的限额。对于这群人而言，社会救助其实是一种拥有可变动起付额的保险，起付额的大小随着受益人拥有的财产数而变动，所拥有的财产越多，在申请社会救助前受益人必须消费掉的金额就越高，因此获得社会救助保障的起付额也就越高。

　　在这样的情况下，社会救助将很多拥有一定数量财产，本有能力购买商业长期护理保险的人排除在市场以外，挤出了很大一部分对商业长期护理保险的需求。这其实和社会救助最初的保障低收入者基本医疗权利的初衷相违背，低收入人群必须和那些原本有能力购买商业长期护理保险费的人分享社会救助，从而降低了社会救助的使用效率。同时，因为社会救助的支出完全来源于政府预算而不是个人缴费，这也就大大增加了政府的负担。随着美国“婴儿潮”一代逐渐进入退休年龄和整个社会老龄化，社会救助面临的压力也必然越来越大。因此，如何解决社会救助挤出商业长期护理保险市场需求的问题就变得越来越重要。

　　为了应对这一挑战，近年来美国的学者和相关政策的制定者都在积极探讨解决之道。在上世纪90年代，美国加利福尼亚州、康涅狄格州、印第安纳州和纽约州开始实施的“合伙经营”项目就是众多尝试中影响比较大的一个。“合伙经营”允许购买长期护理保险的个人在获得社会救助时可以保留高于社会救助所规定的准入门槛之上的个人财产，这一额外财产的上限一般等于所购买商业保险的保单价值。比如说，一份商业长期护理保险将为受益人的长期护理服务给付100美元/天，最多支付两年，那么购买了这样一份保险的人在申请社会救助时，可以比社会救助所规定的财产上限多保留73000美元（100美元/天×365天×2=73000美元）。纽约州的政策略有不同，该州规定购买了指定的商业长期护理保险的个人可以在获得社会救助的服务时保留全部财产。但是，在“合伙经营”项目中，社会救助作为“第二支付手段”的情况并没有发生改变，并且只有该保险结束或受益人无力支付差额时，社会救助才能支付不足的部分。因此，对于“合伙经营”项目的参与者，虽然能够将商业保单的价值作为额外财产保留下来，但是由于商业长期护理保险的预期损失远大于一般商业健康保险和年金保险，因此这些“合伙经营”项目的参与者的个人可支配财产的净值因为购买商业长期护理保险已经受到了损失，以此为代价，他们仅获得了商业保险提供的有限保障。而即使没有这样的保障，他们依然可以向政府申请社会救助，并使自己可支配财产完全不受损失。正因为此，“合伙经营”项目虽然提高了社会救助所规定的财产上限，但仍然不能大幅度提高商业长期护理保险的销售量。

　　近期的另一项旨在扩大长期护理保险市场的改革是奥巴马政府2010年签署的“社区生活援助服务和支持法案（Community Living Assistance Services and Supports Act）”。根据该法案，联邦政府将直接向公众销售长期护理保险，该护理保险的受益人将按月支付保费，一旦支付满五年，那么该受益人就将在健康状况低于一定标准时获得不少于50美元/天的政府补偿，而且这一补偿标准没有时间限制，并且还将随CPI调整。同时，该法案还采取优惠措施借以鼓励雇主帮助雇员购买这种长期护理保险。因此，这一法案旨在通过延长保障时间、提高保障水平来弥补现有的高价商业长期护理保险的不足，以促进长期护理保险产品的销售。但是，这仍然没有改变社会救助作为“第二支付手段”的地位，因此社会救助仍然会挤出对这类长期护理保险的需求。美国众议院的预算办公室也估计到了2019年将只有4%的成年人加入这一法案，这大大低于政府的预期。

　　另外，从1996年到2008年，美国有21个州为那些愿意帮助员工购买商业长期护理保险的雇主提供税收补贴，据统计，这些补贴降低了商业保费约5%，但是相应的长期护理保险的销售只增加了2.7%，远远低于政策预期。除此之外，还有建议通过降低社会救助提供的服务水平来增加对商业长期护理保险的需求，但显然这有可能会恶化低收入者的健康水平，伤害那些最需要帮助的人的福利水平，有违社会救助的初衷，因此也很难实施。

　　由此可见，即使在美国这样一个商业医疗保险最发达的国家，要想推出一个依靠市场运营的长期护理保险也是非常困难的，而如何协调好市场和政府在提供长期护理保险服务的合作关系也是美国商业界、政府、学术界以及整个社会需要共同面对的挑战。他们的经验和各种尝试也必然会给正在建立中的中国长期护理服务保险提供有益的借鉴。