北京市医管局揭牌 模糊地管办分开是否有用

　　医管局管用吗

　　仅将“管”和“办”职能分到不同政府部门，远非正确的公立医院改革路径

　　《财经》实习记者 王开

　　7月28日，北京市医院管理局(下称医管局)揭牌。

　　北京市副市长丁向阳表示，这“标志着北京市医疗卫生管理正式实现‘管办分开’”。

　　按照官方规划，新成立的医管局将以国有出资人身份，统管北京市属22家公立三级医院。其职责包括国有资产管理和监督、医院主要负责人聘任、指导医院推进管理体制和运行机制改革等，即“管人”“管事”“管资产”。

　　与之相对，北京市卫生局仍担负原有的行政职能，包括医疗卫生行业准入、规划、标准、监督等。

　　然而，北京市医管局成立伊始即受到质疑，焦点在于其独立性和“管办分开”设想能否实现。

　　在目前的机构设置中，北京医管局属于卫生局的二级机构，其首任局长由卫生局局长方来英兼任，副局长亦由卫生局副局长毛羽兼任。“两个机构，一套人马，这种角色转换，难以令人信服。”国务院医改咨询委员会委员、北大光华管理学院教授刘国恩表示。

　　长久以来，公立医疗机构“管办不分”的体制障碍已饱受诟病。正因此，2009年启动的新医改中，公立医院改革被列为未来三年的“重头戏”，改革方向即为“管办分开”。

　　成都市在2010年1月即成立医管局，与北京市不同，成都医管局归口国资委，并由成都市常务副市长分管，与卫生局平行。在成都模式中，医院的经济实体、独立法人及国有资产地位得到承认，亦为下一步在人事、财务等方面实现独立奠定了基础。

　　与成都相比，北京市则相对谨慎。“改革有风险，北京作为首都，在改革上既不能太激进，也不能太保守，这是可以理解的。”刘国恩说。北京市医改办主任、市发改委委员韩晓芳在接受《财经》记者采访时，亦不断提到“积极稳妥”，并称医管局局长由卫生局局长兼任，亦是为了“平稳过渡”。

　　医改“十二五”专项规划重新提出，拓展公立医院改革的顶层设计。但公立医院未来的改革方案到底如何，尚没有清晰的实质性突破。对于“管办分开”这一含糊不清的原则性规定，各地依据不同理解，多有实践，成立医管局亦成为越来越多地方政府的选择。那么，医管局真的能解开公立医院改革难题吗？

　　北京模式

　　今年6月，北京市获卫生部、国务院医改办批复，成为全国公立医院改革第17个试点城市。一个多月后，北京医管局即正式成立。

　　在7月28日举行的揭牌仪式上，卫生部部长陈竺、党组书记张茅、副部长马晓伟，国务院医改办主任孙志刚等人到场。

　　此前，北京市医管局筹备已有年余，其挂牌日期原本定于今年4月初，但此后迟迟未见动静。事后得知，“难产”的原因主要是机构设置、人员编制等未得到最终确定。目前，除了确定正副局长分别由北京市卫生局长方来英、副局长毛羽兼任，医管局其余人员尚未到位，具体工作尚没有开展。

　　据毛羽介绍，医管局共设九个处，拥有60个公务员编制，同时还计划设立监事会，其10名成员皆为专职。

　　根据现有架构可知，此为中国首个列入行政序列省级医管局。此前，其他地方的医管中心或医管局，大都属于事业单位，而拥有12名行政编制的成都医管局则被列为政府特设部门，亦未进入行政序列。

　　据北京市医改办主任韩晓芳介绍，医管局成立之后，将介入医院的基建、大型设备采购、公共卫生、学科建设等各方面具体管理。“政策性亏损，政府全掏。但基建、大型设备采购等项目将由医管局统一规划，避免重复建设、恶性竞争。过去只讲投入，不讲产出的状况不应该再出现。”韩晓芳说。此外，医管局还将统一规范管理医患纠纷，建立调解机制。

　　按照北京市的设想，医管局还肩负促进公立医院建立法人治理结构，推进人事制度、分配制度等职责。但在现实中，公立医院院长几乎都是由地方组织部门甚至党委任命，而经费来源则由财政部门管理。医管局如何将原本分散的权力加以集中，是一个难题。

　　值得一提的是，北京医管局还设想参照国企经验，引入监事会监督、社会监督和第三方机构监督的监督机制，监事会成员将派驻到医院。而社会监督将不仅监督医院，亦对医管局进行监督。

　　模糊的“管办分开”

　　虽然被列为行政机构，但北京市医管局在实际性质上也仍然是公立医院出资人代表机构。“在某种程度上，医管局可能和民营医院的董事会相同。”8月6日，毛羽在北大光华卫生经济论坛上说。

　　在毛羽看来，北京市之所以需要一个公立医院出资人代表机构，是因为北京市拥有22家公立三级医院，医务人员达30000多人，固定资产200多亿元，“它们发挥的作用和影响非常大。而医疗改革是一件非常复杂的事情，凭着一个个医院领导班子的理解去做，不如联合起来，由医管局带领去做”。

　　目前，从多个地方公立医院改革的思路来看，皆将成立公立医院出资人代表机构做为重点，以解决国有资产产权主体缺位的问题。就其积极一面而言，这种做法可能在公立医院内部建立完善法人治理结构，落实医院的经营自主权，明确院长的责权利等方面发挥一定作用，并实现属地化全行业管理初衷。

　　但同时亦应看到，统一的行政化管理，可能会妨碍公立医院的独立性运营，同时亦难以克服公立医院垄断医疗资源的痼疾。

　　实际上，若要实现公立医院的“管办分开”，并非成立医管局一途。比如，宿迁通过大医院托管中小医院的模式，使医院经营权与所有权适度分离；深圳市通过实施医院管理目标责任制、推进事业单位分类改革，以及医院实施法人治理结构达到“管办分开”；镇江则通过组建医疗集团，负责公立医院的经营管理，不另设医院管理机构。

　　反观此次成立的北京市医管局不仅为一个行政部门，而且成为卫生局下辖的二级机构，在外界看来，这更像是加强对公立医院的行政化管理。

　　在8月6日举行的北京大学光华卫生经济论坛上，主持人刘国恩向北京市卫生局副局长毛羽提问，“不怎么彻底的分，有必要吗？还不如成立一个处得了”。毛羽回答称，公立医院现在发展的最大瓶颈在于缺少管理。“我们现在的卫生局管医院管了多少？管得不合理，也不科学。所以从需求来说，从政府的责任来说，都需要加强”。

　　卫生部政策与管理研究专家委员会委员、北京大学教授李玲所持观点，与毛羽类似：“过去卫生部门对医院基本没有管理。”相对于成都模式，李玲认为，北京医管局的模式更有利于公立医院公益性的体现。

　　鞍山市医管局局长仲伟海则代表了另外一方的观点，“如果光分卫生局那点事儿，没啥意义，要分就都分，涉及到医保有收支分开的问题，财政补偿也有财政分开的问题，人事管理也得分，这样医院投资人的地位明确，包括国资委、医院机构应该承担的职责和义务也明确了。”他认为这是彻底改革的思路。

　　改革思路分歧，始于公立医院“管办分开”的模糊概念。目前，对于“管办分开”的概念并无明确定义，以致学术界研究和地方实践中，都有各自不同的理解和操作。仅有的共识是，“管”是指对行业的监管的行政职能，“办”则包括所有权的拥有和经营管理的职能。至于这两种职能怎么分，分到什么程度，各方莫衷一是。

　　对此，复旦大学经济学院教授蔡江南撰文指出，将公立医院的“管”和“办”的职能分到不同政府部门，远未达到改革目标。刘国恩也认为，由社会机构来负责医院的运营更为合理，比如，公立医院的管理和经营直接由企业化的医院或医院集团来执行，而监管职能则由卫生行政部门承担。

　　公益性悖论

　　在2010年2月国务院通过的《关于公立医院改革试点的指导意见》中明确，“公立医院改革要坚持公立医院的公益性质，把维护人民群众健康权益放在第一位。”卫生部部长陈竺也多次表示，公立医院改革的核心就是一条：坚持公立医院的公益性质和主导地位。

　　一些卫生系统的官员和学者据此认为，公立医院是公益性医疗的服务的主要载体，而以营利为目的的经营医院则与公益性的目标相违背。

　　在这种思路的指引下，要确保公立医院改革的成功，政府就需要加大对所有公立医院的财政投入。

　　对此，有专家指出，在近三年的医改推进中，卫生系统对“公益性”理解只限定在政府加大财政投入层面，而涉及医院管理体制改革之变，推动乏力。各地医管局的成立，即是试图补上这一短板，这亦成为北京市选择公立医院改革方向的主要理由。

　　但在现实中，公立医院的公益性已然淡化，作为医疗卫生服务的主要承载者，公立医院集“看病难、看病贵”等矛盾于一身。

　　与此同时，公立医院的“国有”性质在现实中已然不纯粹。北京市副市长丁向阳就曾指出，目前在北京市公立医院医务人员的工资总额中，财政拨款只占10%左右，90%的工资、奖金和津贴得靠医院自己去挣。其实，除了工资、奖金，公立医院的其他开支也大抵如此。

　　一位卫生系统人士直言，目前中国公立医院的发展方向已与公益性渐行渐远，旨在做强做大的公立医院更像中国的国有企业。

　　“公立医院应该加强对基本医疗服务的追求。”韩晓芳说。在她看来，公立医院应该提供基本的医疗卫生服务，而高端的医疗需求应该由私人医疗机构来满足。

　　北京目前的民营医疗机构有2000余家，机构数占北京市所有医疗机构的四成以上，但诊疗量却不到10%。

　　韩晓芳透露，在北京市医管局成立之后，卫生局将强化规划和准入职能，制定公共卫生和医疗发展规划，创造适合民营医疗机构发展的政策环境。