民办医院为何成不了鲶鱼

　　顾昕

　　新医改沉思录（三）

　　 很多人认为，既然公立医院的改革如此艰难，那么整个供方改革不妨从放开民间资本进入医疗领域开始做起，让新兴的民办医院成为鲶鱼，刺激公立医院进行改革。简单地说，放开增量，缓动存量。

　　 实际上，这正是中国国有企业改革的成功经验之一，即所谓的“增量改革”。在二十多年前，当国有企业改革面临困境之时，大批民办企业的兴起和壮大改变了中国经济的基本格局，同时也迫使国有企业进行转型。尽管在医疗领域中非营利医疗机构应该占有很大的比重，尽管公立医院与国有企业并非同一类型组织，尽管公立医院所处的制度和组织环境也与国有企业有所不同，但就医疗领域中公立与民办机构比重的调整而言，这样的经验理应可以借鉴。

　　民办医院具有社会公益性

　　 事实上，除了少数人之外，现在也似乎很少有人公然反对通过发展民办医疗机构来促进公立医疗机构改革的渐进主义思路了。这一思路不仅载入了国家《新医改方案》，而且各地的新医改实施方案都在这一点上做了一些文章，尤其是昆明市和洛阳市，更是着力推动公立医院的股份制改造。然而，在全国各地的实践中，民办医疗机构的发展却遭遇各种各样的障碍。有些障碍是众人心中根深蒂固的旧思维、旧观念，有些障碍则是各种支离破碎但却时时捆住人们手脚的现行制度。

　　 然而，社会资本真正进入医疗服务领域，并推动民办医疗机构取得大的发展，绝非一日之功，也绝非一两份政府文件营造的良好氛围所能促成。至少到2010年底为止，公立医疗机构，尤其是公立医院，在各地的医疗服务市场上占据主导甚至垄断地位。

　　 尽管中央和地方政府都发布了不少鼓励民办医疗机构发展的文件，但在政策探讨和日常实践中，都依然存在着一种令人担忧的倾向，那就是将恢复计划经济体制视为强化社会公益性的手段，将政府主导等同于政府兴办并且全面控制医疗机构。尤其是，个别省份的卫生行政部门甚至暗中希望民办医疗机构自生自灭。总而言之，很多政府官员与众多民众，都将民办医疗机构的发展与医疗卫生事业的社会公益性对立起来。在他们看来，新医改“回归公益性”的标志，就是看政府出资建了多少公立医院。

　　 实际上，上面讲到的公立医院与民办医院之间存在的不公平性体现在医疗机构运营的方方面面。例如，不少地方的卫生行政部门严控民办医院购买大型医疗设备，即便风险完全自行承担也是如此。实际上，这一管控措施是没有必要的。为了控制某些医疗检查和诊疗费用，采取管制价格上限的措施已经可以了，没有必要再控制民办医院的资本投入行为。这种不必要的行政性管制，最终会扼杀民办医院自我寻求发展的空间。正是这样的游戏规则，让众多民办医院没有办法扩大规模，增加科室，成为综合医院，而只能向专科医院方向发展。

　　民办医院成了小鱼

　　 民办医疗机构长期得不到应有的发展，有理念上的障碍，更有制度性的障碍。

　　 其实，大多数民办医院的优势并不在能做高、精、尖的手术，也没有高、精、尖的专家，而是以提高服务品质为特点的基础性医疗工作，尤其是社区医疗服务。换言之，正是在目前广受政府重视和民众期待的社区卫生服务体系的发展中，社会资本本来应该大有用武之地，民办医疗机构本来应该大展所长。简单地说，让有名的医师们能在住家附近的地方开办诊所，为政府和民众分忧解难。

　　 然而，令人遗憾的是，此路似乎不通。许多地方推行以所谓“收支两条线”为核心内容的社区卫生服务体系发展战略。政府为公立社区卫生服务机构提供补贴，从而再一次将公立和民办社区医疗机构置于不平等、不公平的竞争环境之中。为了维护公立社区医疗机构的垄断地位，民办社区医疗机构即使为民众提供了各类公共卫生服务，例如预防性医疗、健康教育、妇幼保健等等，不但不能得到政府的补贴，反而经营障碍重重。在少数地方，甚至出现了让民办社区医疗机构自生自灭的政策倾向。

　　 任何医疗机构要取得发展，最为重要的投入其实不是资金，而是人力资源。从表面上看，所谓“社会资本”的拥有者都有钱，理论上民办医疗机构能够招聘到足够的人才，但实际情形如大家所知道的那样，远非如此简单。

　　 在这样的环境中，素质好、规模大、信誉好的民办医疗机构得不到奖励，无法发展壮大，也不能把素质低劣的民办医疗机构挤出市场。劣币驱逐良币的结果，则是恶性循环。如何走出这一恶性循环的格局，还需要打破种种潜规则，拆掉道道玻璃门，让医疗服务领域真正走向开放。

　　 事实上，发展民办医疗机构的思路其实很早就进入了政府文件，可惜几年过去了，不但鲶鱼没有，就连有一定个头儿的草鱼、鳟鱼、鲈鱼也不多。民办医疗机构大多是小鱼。造成这种局面的原因很多，但简单说，重要的因素有二：其一，与其他经济领域不同，在医疗和教育领域，民办服务提供者兴起、壮大并发展的时间较长，对优良生长环境的依存度更高；其二，如果国家与公立机构的关系不改革，公立机构在诸如医疗和教育这样的公共服务领域会产生挤出效应，民办机构的生存空间极其狭窄，很难发展壮大。

　　 因此，医疗服务体系改革的核心，还是公立医院的改革。但是，让民办医院更好地发展下去，同样值得所有人去关注。（作者系北京大学政府管理学院教授）