医保管办分开探路者：新农合“洛阳模式”

刘涌 2012-04-21 01:13:37  

　　核心提示：商业保险的介入，在一定程度上推动了洛阳医保体制的管办分开。

　　“洛阳模式最大的特点，就是将新农合的费用审核与医疗监管分散在两个机构，以形成有效的相互制约。”洛阳市卫生局农卫科科长梁宏沛认为，这是医保管办分开的关键意义所在。

　　从2007年起，洛阳人寿开始参与经办洛阳市五县七区的新农合医疗服务，并相继扩展到了城镇居民和城镇职工医保的经办。商业保险的介入，在一定程度上推动了洛阳医保体制的管办分开。

　　“商业保险经办基本医疗保险”是新任国家发改委副主任的连维良主政洛阳期间力推的改革，也是其在河南新乡、洛阳、郑州三地任职期间贯穿的改革思路。就在2004年新乡改革启动时，当时的河南省省委书记正是现任国务院医改领导小组组长、国务院副总理李克强。

　　这一模式在医改“十二五”规划中亦有体现。

　　就在4月19日，卫生部、保监会、财政部和国务院医改办联合印发的《关于商业保险机构参与新型农村合作医疗经办服务的指导意见》（以下称“指导意见”）公布。

　　指导意见意在鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办医疗保障管理服务。随着指导意见的出台，推动医保体制在医改“十二五”期间实现管办分开，新农合已先行一步。

　　新农合洛阳模式

　　在医院的结算处，李继很快拿到新农合报销的3000多元钱。以前，患者拿到钱是整个报销流程的结束，但现在，患者拿到钱仅仅是新农合报销流程的开始。

　　李继从医院拿到的钱名义上来自新农合的报销，但准确地说，这笔钱是由医院垫付的。医院还需要经过一个程序，方可获得新农合的补偿资金。

　　而这个过程当中的关键一环，就是洛阳人寿对医院病历的审核。

　　“我们现在对参保病人的病历是100%审核。”陈维刚说。中国人寿保险公司洛阳分公司（以下称“洛阳人寿”）专门成立了由163人组成的健康保险部，陈维刚是这个部门的经理。“在这支队伍当中，具有中医或西医教育背景或临床医疗经验的人，共有131人。”陈维刚说。

　　在洛阳人寿健康保险部农合办，几乎所有的办公室都堆满了来自洛阳市各级医院、卫生院的病历，李继的报销资料和病历也在其中。

　　工作人员要依据新农合报销目录、临床路径指南等等相关标准审核每一份送来的病历，包括是否存在不合理用药、不适当检查，是否属于报销范围等等。一旦发现有不合理收费将被扣除，医院将无法获得对应比例的新农合资金。

　　“不过，我们扣款只是第一步，需要医院再确认是否对扣款有疑义。”洛阳人寿农合办主任董伟平告诉本报记者。

　　“我们会对扣款进行复议，如果是医生的责任，则扣款由医生承担；如果是医院管理上的问题，则由医院来承担。”洛阳市第一人民医院农合办负责人表示。

　　保险公司对病历100%的审核，无疑对医院的管理形成了倒逼机制。洛阳市中心医院农合办主任张耀宏告诉记者，医院目前有4个人专门负责病历审核。“因为医院垫付的病人报销，资金压力也比较大，希望减少问题的发生、缩短审核周期。”张耀宏说。

　　如果保险机构和医院各执一词争执不下，最后则由卫生行政部门组织专家进行评议。

　　在保险公司对医院的报销材料审核结束，医院亦确认无异议的情况下，卫生行政部门再进行一次复核。通过后，保险公司将新农合报销资金拨付医院。此时，医院方可获得事前垫付给李继报销的那3000多块钱的补贴。

　　1000万与160万

　　整个新农合审核报销的流程中，除在最后环节监控资金拨付外，鲜有洛阳市卫生行政部门的身影。这也正是医保管办分开，政府购买服务的典型特征。

　　“如果按照传统经办方式，每个县区都要设有经办机构，而且都要与医院单独对接。有关资金的检查都要由我们农卫科进行，那人员就不只是我们现在这四五个人了，而且几十家定点医院查一圈下来少说得个把月。”梁宏沛向记者描述了一个传统新农合经办图景。

　　而目前，洛阳市五县七区的新农合经办全部由洛阳人寿承担，政府只需要向其分批支付委托管理费即可。

　　按照《洛阳市新农合补助支付业务承办委托协议》，洛阳市政府每年按洛阳人寿承办县区参合农民1.1元/人的标准支付委托管理费。该笔费用由市财政设立专项资金予以支付。

　　“洛阳财政局和人社局做过测算，如果全部由政府经办，政府需要增加上百人的编制，每年要支出的财政成本大约1000多万。而现在，政府只需要每年支付160万左右的委托管理费即可。”陈维刚说。

　　卫生行政部门不再直接承担医保的经办业务后，主要职责就是对医疗机构和医保经办机构的监管。

　　洛阳市制定了针对保险经办机构的考核办法——履约保证金和违约处罚机制。政府从每年拨付给洛阳人寿的委托管理费当中扣除10%的资金，用于履约保证金。一旦出现审核病历差错过多、审核周期过长等状况，政府将从履约保证金中扣除比例不等的资金予以处罚。

　　不过，随着医保筹资标准、报销水平都大幅提高，医疗需求快速释放，保险机构的病历审核压力逐渐增大。董伟平坦言：“如此快的增长速度，我们很难将100%病历审核的制度维持下去。”

　　对此，梁宏沛表示，未来改为抽检的可能性很大。“我们在考虑按照医院这几年的表现划分等级。等级比较高的就可以免检或少检，而等级低的医院则仍需要全部检查。”梁宏沛说。

　　此外，卫生行政部门则继续承担新农合基金的管理。“我们建立了年度新农合基金回缴财政专户制度。结余基金审计无疑后，连同利息一并回缴各县区财政新农合基金专户，保证年度结余基金和利息的及时结算、结存，保障基金安全。”梁宏沛说。

　　医保管办分开探路者： 新农合“洛阳模式”

　　如何保障新农合基金安全

　　如何保障新农合基金的安全，是商业保险参与新农合经办初期各方博弈的焦点。而医保体制管办分开改革本身，也涉入了医改的深水区。

　　“商业保险参与新农合经办是当时连维良书记力推的改革。他2006年2月调到洛阳市，新农合的改革在2007年初就正式启动。”陈维刚说。

　　当时，连维良调入洛阳，实际是带着新乡新农合改革的经验而来。

　　在洛阳模式之前，新乡因为试水商业保险机构参与新农合经办，已经形成了知名的“新乡模式”。主政郑州期间（2010年7月-2012年2月），连维良也继续推广商保参与医保经办的政策。

　　商业保险参与基本医保经办的思路，也最终得到了决策层的认可，并被写入了2009年出台的国家新医改方案当中。这一原则在医改“十二五”规划仍得到延续。

　　不过，这一思路最初在洛阳市推行时，却并没有立即得到洛阳当地乃至河南省相关部门的认可。

　　当时，河南省卫生部门主要的担忧是，改革后如何确保新农合基金安全。“很多部门找我们谈话，主要关心商保参与后如何运行，基金安全如何保证。”陈维刚说。

　　我国新农合起步于2003年，而新乡的改革则始于2004年。在卫生部、财政部、农业部《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》当中，并没有与此相关的内容。新乡的做法的确是开了先河。

　　“当时讨论的焦点是新农合资金直接拨付保险公司专户，还是保留在财政专户。”梁宏沛说。在经过反复讨论之后，洛阳市最终确定新农合基金仍保留在财政专户，而保险公司则负责审核以及支付。

　　这就形成了后来洛阳模式的基本形式：政府主导、专业运作、管办分离。洛阳市后来的城镇居民、城镇职工保险也基本参照此模式推行。

　　保监会人身保险监管部2009年的调研报告指出，新乡新农合5年来，运行平稳，没有发生一起重大违规行为；洛阳则实现了市级医药费用即时结保，参保病人在出院时即可直接报销医药费用。

　　新医改方案公布后，保监会也随即印发了《关于保险业深入贯彻医改意见 积极参与多层次医疗保障体系建设的意见》。2009年8月20日，“保险业积极参与多层次医疗保障体系建设研讨会”在洛阳召开，国家发改委、财政部、卫生部和人保部等几个医改主要部门均参会。

　　“不过直到这个时候，很多中央部委的人士仍然对洛阳的这种改革持保留态度。”一位当时参会的人士告诉记者。但这次会议，给了连维良一个系统阐述医保体制改革必要性的机会。

　　连维良认为，第一，社会保障事业专业性很强，需要专业化的管理队伍；第二，政府需要改变提供公共服务的方式，应实行政府向社会购买服务；第三，政府部门最适宜的角色是监管，社会保障必须走管办分离的道路。

　　此后，相关部委对洛阳模式的认可程度越来越高。2010年底，卫生部、保监会联合召开的商保参与新农合经办广州会议上，洛阳被确定为四个国家重点联系试点城市之一。2011年10月，郑州启动商保经办新农合时，卫生部副部长刘谦到场并致辞。

　　改革要趁体制未固化

　　新乡、洛阳的医保体制改革起步较早，均是在新农合初创时期。连维良认为，改革的最佳时机是体制初创时期，没有原有体制的包袱，而一旦体制成形后再去改变就会非常困难。

　　洛阳现辖9县（市）7区，其中4个县自2003年起开始按照传统卫生部门统管的模式，推行新农合；其余5县7区，则在2007年起试行商业医保参与新农合经办的新模式。两套模式并行至今。

　　在4个实行传统模式的县，由于推行改革时经办机构人员已经到位，改革难度较大。“既然如此我们也并不急于把这个四个县改掉。”梁宏沛说，“现在就是让这两种模式在实践中比较、竞争，等优劣显现，问题也就自然解决了。”

　　城镇职工、城镇居民的医保改革也呈现了相似的特点。我国自1998起便开始建立城镇职工医保，洛阳市目前仅在伊川一个县推行了由商业保险经办的城镇职工医保；而起步较晚的城镇居民医保（2007年），目前由商业保险经办的人数已经达到86.34万人，占总数的90%。

　　随着医改“十二五”规划的出台，医改新时期的工作已经启动。

　　国务院刚刚印发了2012年医改的主要工作安排，其中要求卫生部、人力资源社会保障部、保监会负责“在确保基金安全和有效监管的前提下，鼓励以政府购买服务的方式，委托具有资质的商业保险机构经办各类医疗保障管理服务。”

　　前述卫生部、保监会等四部门联合出台的指导意见认为，商业保险参与新农合经办是保险业服务医改和医保体系建设的重要方式和途径；同时，引入竞争机制也是改革政府提供服务方式、创新社会事业管理的有益探索。