中国医改回思录

　　文/本刊记者 董金鹏

　　谁将生存，谁将死去；谁会寿终正寝，谁又会早早逝去。

　　 《祈祷书》

　　如果要给老百姓的困窘程度或者不幸列个单子的话，许多问题都可以被列入候选名单。比如高房价——摧毁了年轻一代的梦想，还有食品安全——食毒时代，或者常常被人们提及的PM2.5“杀手”。

　　当然还有一项是少不了的，那就是几经波折的中国医疗。中国医疗似乎是一个被诅咒的话题：在创造高速增长“奇迹”和“大国崛起”的中国同时出现“看病贵”和“看病难”；公众一直对医改充满期待，但总是饱受丑闻和灾难的煎熬。鉴于医改的情况如此糟糕，一位媒体人将其戏称为“一个让人伤心叫人疼的话题”。

　　以过去三年的新医改为例，尽管参与新医改各方都小心翼翼地跳着“鸡蛋上的舞蹈”，但中国医改似乎还是“迷路”了。2011年11月中旬，央视报道向“药价虚高”连续开炮。财新记者戴廉也在一篇报道中称，“最彻底医改样本”“回归公益性制度创新”而向全国推广的安徽模式迷路了。

　　2005年的医改急刹车

　　2005年7月底，国务院发展研究中心在北京召开了一场新闻发布会，向外界扔下一颗重磅炸弹——“中国医改基本不成功”。

　　新闻发布会上，国务院发展研究中心对中国自新中国成立以来医疗卫生的评论认为：计划经济时期，中国的医疗卫生事业发展取得过显著成就，有许多值得总结的经验；改革开放以来，中国的医疗卫生体制发生了很大的变化，在某些方面也取得了进展，但暴露的问题更为严重。从总体上讲，改革是不成功的。

　　中国医改从一开始就走错路了，中国医疗卫生患上了“美国病”。2005年，国务院发展研究中心社会发展研究部副部长葛延风在接受记者采访时说：“现在的医疗卫生改革走入困局，根源在于它的基本方向有问题”。中国过去二十多年的医改彻底丢弃了新中国成立以来低成本和预防型的医疗模式，转向了以高科技、高成本和重治疗为特征的美国模式，一方面造成了医疗资源的浪费，另一方面资源高度集中，加剧不断拉大。最为公众所诟病的是，医疗市场化以后，看病越来越贵，看病越来越难。

　　中国医改始于1985年，当时政府希望借鉴国企改革的经验试图通过市场手段解救医疗卫生难题，开出的药方是“只给政策不给钱”。具体而言，就是政府允许医院对药品加价后转销消费者，医院从中获得利润以维持医院运转，也就是现在大家熟悉的“以药养医”或“药物加成”。1992年，经历低潮的市场经济改革再次加速，“医疗市场化”同时提速，一批医院也纷纷“下海”。国家财政大部撤出医疗，医院公立性质改变，其运营须以医师超荷工作、科室分担指标、诊疗费用提高等为基础，中国医疗卫生被彻底推向了市场。

　　“以药养医”养活了医院，却直接扭曲了医院的用药行为。附着在公立医院“以药养医”背后的是复杂的利益链条和医院与医药企业之间的肮脏交易。药品源源不断地从企业涌向医院，通过医生的“大处方”、“大检查”等诱逼手段出售给患者。“大处方”和“大检查”的诱导一方面使患者对医疗服务过度消费，同时又导致了低效率和浪费。例如，据2006-2007年度卫生部药监结果显示，中国的住院患者中抗生素的使用率高达70%，而这一药品因为造成肝肾功能紊乱被美国已于2002年取缔。2009年我国人均输液为8瓶，远高于国际上2.5至3.3瓶的水平。

　　“以药养医”的另一个弊病是药价虚高和医疗费用上升。据世界银行2003年的一项报告显示，大多数国家药费占卫生支出的比例不超过三分之一，而当时的中国已经超过了一半。由于大处方，我国卫生费用的三分之一都被浪费掉了。1990年至2002年，我国门诊和住院病人的医疗费中，检查治疗费用所占比例从28%上升到36.7%。

　　市场化的医改对中国医疗体系的另一个影响是，彻底摧毁了以广覆盖、预防为主的基层医疗体系。在农村，改革开放前基于“规模经济”搭建的合作医疗，通过提高数量和提前预防，得以降低中国这个有着10亿人口国家的医疗成本。即使是最穷的平民在这里也能负担得起手术费用。随着人民公社的解体，合作医疗被彻底废弃了，对此北京京郊的杨万众老人感叹地说：“泼洗澡水，连孩子都给倒掉了。”在城市，国有企业和集体企业改革后，企事业单位不再办医院，医务所医务室也纷纷取消。城镇职工进医保，有病上医院。支付不起医保费用的单位，就全部由职工负担。作为疾病治疗第一道防线的基层医疗机构至此彻底崩溃了。

　　“医院下海”之后，各医院在技术水平、设备条件和运作资金上差距逐渐拉大，农村乡镇医院、城市社区医院等逐步萎缩，很多甚至到了无法生存的地步。同时城乡在医疗的可获性和健康状况方面的差距逐渐拉大。1997年世界银行的数据显示，具有公务人员保险和劳动保险的人数不足全国六分之一，但这些人却占据了中国三分之二的医疗费用，城乡间的医疗卫生投入的差距愈演愈烈。政府试图改变一次分配不公的政策，却加剧了这种分化，投入越来越向大医院倾斜。资源的集中，一方面加剧了大医院的供求矛盾，另一方面进一步加剧了中小医院的衰败。

　　从20世纪90年代初，我国先后推出了一系列农村合作医疗制度改革，但都是“雷声大雨点小”。据杨万众老人说：“在市场经济条件下建立起来的很多乡村卫生所，与计划经济时代的已经不大一样，很多卫生所已经承包到个人手里，所以在药价一路走高的形势下，现有很多卫生所对于农民的医疗保障并没有多少实际的意义。”

　　2006年的夏天，关乎医改的风生水动都可以引起轩然大波。2006年7月的一声“炸雷”，几乎给煎熬中的人们一丝希望。

　　医改“顽疾”症结何在？

　　“中国医改基本不成功”的新闻见报后，如一根锋芒的针刺向了国人紧绷的神经。一时间，“医改不成功”成为年度间的热门话题。到底谁该为中国医疗卫生“线断网破”的窘态负责？

　　在经历过合作医疗和医疗市场化的人看来，中国医改“基本不成功”是市场化的罪过，市场化的逐利行为推高了药价，并导致了医疗卫生资源的紧张。学界和政策界也到处充斥着医疗过度市场化的言论。同时，卫生部下属的《医院报》以头版头条刊发了卫生部政策法规司司长刘新明的讲话——《市场化非医改方向》。刘司长说，“看病难”、“看病贵”这两大难题的解决，主要靠政府，而不是让医疗体制改革走市场化的道路。北京大学中国经济研究中心李玲教授发表文章认为，医疗卫生改革失败的主要原因是政府失职和市场失灵。政府在改革的过程中对医疗卫生事业的发展没有明确的方向和目标，盲目地将医疗卫生推向市场。

　　新千年之后，全球医改迷途难返。市场化国家医改的惨淡，使人们更确信中国医改的失败应归罪于“过度市场化”。人们也似乎为“基本不成功”的中国医疗卫生找好了出路：政府包办。

　　2006北京论坛健康安全与保障分论坛上，与会专家达成的一个共识是：中国医疗卫生中个人支付的医疗费用过高，医疗支付占家庭总收入的比重过高，国家没有承担应有的责任。比如世界银行发展研究首席经济学家阿德玛（Adam Wagstaff）就认为，中国过去忽视了基本医疗提供，而是重视能带来高利润的服务，并且政府没能在消除不同地区之间医疗能力的不平等方面发挥作用。

　　尽管“公益派”来势凶猛，但“市场派”认为医改折射出的这些问题主要症结不在市场化本身。2006年3月召开的卫生经济与管理论坛上，北京大学经济学教授张维迎对“过度市场化”的看法作出回应。张维迎认为政府有责任办医院，有责任提供基本医疗服务，但没有权力限制他人提供医疗服务。不久，中国医疗卫生发展报告课题组推出2006年《医疗卫生绿皮书》，认为中国医疗卫生所衍生的诸种弊病非市场化之过，反而是市场化不彻底的表现。

　　按照常理，上扬的价格和不断攀升的需求，将引导资本、技术和人才迅速向这一行业靠拢——这意味着更多、更舒适的服务——直到这一行业的利润达到社会平均利润率。然而医改并不如其他行业改革的那样，竞争导致产能增加和价格下降，最终惠及百姓。《医疗卫生绿皮书》认为，政府掌控着绝对数量的医疗卫生资源，并通过价格和进入管制使资源进一步向着权力和大城市靠拢，最终导致结构失衡(区域分布不均)且医院供给不足，这才是“看病难、看病贵”问题的真正原因。

　　据统计，中国公众医药支出从1978年到2005年增加了上百倍，而医院和门诊数目仅增加了一倍多；同期中国人口增加了35.8%，医院卫生院床位仅增加了43.5%。究其缘由，则是计划经济时代遗留下来的医疗管制，有着独家垄断地位的公立医院，同时控制着药品零售价格和市场供给数量。

　　新医改再出发

　　在经历了马拉松式的争论之后，新医改终于浮出水面。2009年4月6日新华社授权公布《中共中央国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》，摒弃了此前改革过度市场化的做法，承诺强化政府在基本医疗卫生制度中的责任。

　　一石激起千层浪，方案一出台即引起广泛关注和热议。“增加投入”、“覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度”、“多元化的办医格局”、“人人享有基本医疗卫生服务”这些关键词频频出现在媒体上。对此，李玲教授评价说：“医改兜兜转转最终回到公立医院公益性的道路上来，这对于政府来说，体现出前所未有的担当，但也不啻于是‘背水一战’。”

　　对于新医改，公众最大的期望就是能够“破局”。医改能不能牵制住蛇头？

　　2010年2月23日，卫生部等五部委联合发布《关于公立医院改革试点的指导意见》，首先对饱受诟病的以药养医机制“开刀”。医改要成功首先必须借鉴国际经验切断医生和药物之间的利益链条，《意见》选定16个城市作为试点，用服务收费和政府补助替代以药养医的药物加成。为配合公立医院改革，政府承诺加大财政预算。同时，《意见》提出，“加快推进多元化办医格局。鼓励社会资本进入医疗服务领域，鼓励社会力量举办非营利性医院。”

　　三年过去了，新医改虽问题多多，但亦有颇多可圈可点之处，用国务院医改办主任孙志刚的话说，“医改五项重点任务取得明显突破和成效，基层医改取得重大突破，百姓所享受的实惠也是逐年增多。”

　　最突出成绩莫过于“全民医保”现雏形。据国家统计局数据，截至2011年底城乡医保覆盖率超过95%。新农合和城镇居民医保政府补助标准提高到了200元，政策范围内报销比例从60%提高到70%左右。老百姓从中得到的直接好处就是“个人医疗负担更少了”。一名来自基层的医生周欣说“药价降下来了，看病便宜了，这点在我接触的病人中基本能得到认同。”

　　退去多年的基层医疗卫生体系也开始回潮。截至2011年底，全国达标的县乡医院和社区卫生机构已逾70%。政府还通过在岗培训、定向培养等多种方式为基层医疗卫生充血。在农村，新型农村合作医疗基本实现了全覆盖，报销比例也正在逐步提升。在城市，“麻雀虽小，五脏俱全”的社区卫生服务机构也不再是“门可罗雀”。

　　除此之外，中央和地方财政在医改投入上也算给力。三年全国财政医疗卫生支出共计超1.5万亿元，政府公共卫生支出占卫生总费用比例也有较大幅度上升，截至2011年末公私比例达到7:3。不过，中国疾病预防控制中心公共卫生管理处副处长李蓉认为，“除去社会支出，居民个人支出比例依然较大，是全球看病个人负担最重的国家之一。”

　　尽管“医药分离”颇有微词，但总算是迈出了一步。医药分离是全球医改中共同的一环，不过各国“航道”各异。北京大学顾昕教授说：“早在此次新医改之初，我们就提出要取消药品加成政策。‘以药养医’制度最要命的就是加成制度，取消这个制度很多问题就迎刃而解了。”2011年3月国务院发布《2011年公立医院改革试点工作安排》，先后在湖南、北京等地试点医药分离改革，相信医药分离或者取消加成是大势所趋。接下来，人们关心的就是，怎么关注蛇尾巴摆动？

　　医改进入深水区

　　3月14日，国务院发布《“十二五”期间深化医药卫生体制改革规划暨实施方案》。“十二五”医改规划的3项重点是：基本医保重点由扩大范围转向提升质量，基层医疗卫生机构从强筋健骨转向全面发展，公立医院改革从局部试点转向全面推进。这三项工程，步步是险棋！2011年11月国务院副总理李克强就曾在《求是》上发文认为，现在医改已进入深水区，所触及的深层次矛盾越来越多，难度也越来越大。

　　公立医院改革从试点走向全面推广，将彻底切断医院、医生和医药企业之间错综复杂的利益链条，然而随之而来的问题是断水断粮的医院如何维持？有人说可以财政补给，但是财政补给会给政府背上加上包袱。况且，在今年的两会上，一位卫生部的官员就表示：“在试点城市遇到的最大问题，就是试点城市当地政府的财政不作为。”医院由收取药品加成费用转成收取服务费，如何规避大检查滥用？

　　网友癸卯生在新浪微博(http://weibo.com)上说，“主管医疗政策的人，似乎像养鸡场的老板那样，仅仅把医务人员当做下蛋的鸡。”三年医改，医生成了过街的老鼠，他们慢慢地选择了“沉默”。2009年新医改方案出台后，著名经济学家张五常发表评论认为要让医生有机会赚很高的收入。严格的医学训练成本高得离奇。没有机会获得高收入，知识投资不足，高明的医生训练不出来。故而需避免医改使医生成为牺牲品。

　　以价格管制的手段构建基本药物制度能否控制药费上涨？北京大学副校长海闻教授说：“政府管制药价，企业无利可图会停止生产‘基本药物’，更糟糕的情况是企业改头换面，将旧药换新瓶以高价在市场出售。”政府的药价管制会使价格机制失灵，消费者无从判定孰优孰劣，市场上会出现以次充好和假冒伪劣。政府管制药价的另一个坏处是药物和设备的创新受到压抑，长此以往却非明智之举。江西南昌市湾里区梅岭镇居民李水金说：“每月的高血压药费由100多元降到60元，但是卫生院卖1.65元的丹参片经常缺货，我不得不到药店买3.5元一瓶的。”

　　“把社会办医、民营医院作为国家的重要战略，在政府工作报告中提出今年是第一次”。在天津麦德森生物健康产业有限公司董事长王执礼看来，目前已经出台的民营医院扶持政策已经很多，但落实情况并不好。“十二五”医改规划首次明确三年后非公立医院在床位和服务量上占到两成，可谓一剂猛药！然而在公立医院独大的市场中，民营资本如何参与竞争，更好地服务民众，仍然值得期待。