新农合：质疑声中走向成功

　　文/大 尘

　　新中国成立后，我国的医疗卫生事业取得了迅速发展，一个标志性的数据就是我国人均预期寿命的提高。解放前我国的人均预期寿命仅为35周岁，到1976年已经提高到了65周岁，基本达到了世界中等发达国家水平。而这则与农村医疗卫生事业的重大发展密切相关。

　　作为典范的农合医疗体系

　　解放初期，我国农村普遍缺医少药，医疗卫生条件极端落后，因而造成了一些急慢性传染病和各种地方疾病的肆虐，给广大农民群众的健康带来了极大危害。毛泽东对农村卫生事业的发展非常重视，1958年7月1日，在得知江西省余江县消灭了血吸虫病后，不禁“浮想联翩”“夜不能寐”，当即创作两首七律《送瘟神》，表达了对新中国农村卫生事业发展的由衷欣喜。1965年6月26日，毛泽东做出“六?二六指示”，严厉批评了卫生部的城市偏向，并指出了新的以农村为主体的指导方针：“把医疗卫生工作的重点放到农村去！”

　　但是，当时的中国一穷二白，百废待兴，新中国尚无能力为广大的农村农民提供全面的医疗卫生服务。面对这种条件，在毛泽东领导下，我国成功探索出一个依靠群众、以预防为主、中西医结合的农村合作医疗体系，不但战胜了天花、霍乱、血吸虫病、疟疾等流行性疾病，而且使中国农村的医疗卫生水平得到了大幅度的提升。而且，这些成就，是在物质条件较为匮乏、医疗设施较为简陋的条件下实现的，更显得来之不易。

　　1970年，世界银行和世界卫生组织对中国的合作医疗制度给予了高度评价，认为其“只用了世界上1%的卫生资源，解决了占世界人口22%的卫生保健问题”，是“发展中国家解决卫生经费问题的唯一典范”。

　　质疑声中重启的“新农合”

　　改革开放后，农村集体的名存实亡以及市场化带来的影响，使中国旧有的合作医疗制度逐步瓦解，基层卫生组织逐渐衰落。这使得农村公共卫生预防保健工作明显削弱，一些已被控制和消灭的传染病和地方病再次死灰复燃；医药费用不断上涨，广大农民不堪重负，看不起病的现象在农村相当普遍。2003年的国家卫生服务调查显示，农村中“因病致贫、因病返贫”的农户明显增多，医疗卫生服务的公平性进一步降低，农村卫生医疗的总体绩效明显降低，农民的健康水平呈现下降趋势，新的公共卫生问题不断出现。

　　在这样的背景下，曾有过辉煌成就的“农村合作医疗”的重建被提上议程。2002年10月，《中共中央、国务院关于进一步加强农村卫生工作的决定》明确指出：要“逐步建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度”，资金由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资解决，并规定“到2010年，新型农村合作医疗制度要基本覆盖农村居民”。至此，在中国农村建立一套医疗保障体制的尝试再一次起步。

　　然而，“新农合”甫一推出，便引来许多学者的质疑和否定，甚至冷嘲热讽。在他们看来，带有浓厚传统制度色彩的“新农合”，无论如何也难以解决中国农村医疗的问题。“新农合”遭到否定，其论证逻辑是多样的，其所援引的理论资源也五花八门。

　　一种看法认为，由于缺乏基层组织基础，“新农合”根本无法持续。他们认为，“新农合”的思路是重建在改革后逐渐衰落的“农村合作医疗制度”，而当时合作医疗之所以能够发挥较大的作用，是以人民公社为前提的。人民公社的存在和集权化，使得合作医疗作为一种集体出资购买基本医疗保健服务、在健康人群和患病人群之间进行医药费用再分配的互助组织形式得以维持。因此，20世纪80年代，在农村公社和农村集体解体的同时，合作医疗制度也就逐渐退出了历史舞台。而当前，农村事实上并不存在具有集权性和强制力的组织基础，因而这种集体购买、集体再分配的医疗保障形式自然无法维持。

　　另一种看法认为，“新农合”必将面临严重的“逆向选择”问题，从而导致参合率过低，根本无法取得预期效果。他们认为，根据“新农合”的制度设计，农村居民采取自愿参合原则，因此所谓“逆向选择”问题就无法避免，即身体较好的人预期到自己可能不会患病而倾向于不参合，而身体差易患病的人参合的积极性会更大。由此一来，参合者自然会向健康风险高人群集中，并最终使得多数人选择退出合作医疗，因为他们会觉得自己负担的费用都被更易患病的人享用了。因此，他们预言，“新农合”的参合率将会很低，因此覆盖率有限，很难取得预期效果。

　　还有一种看法认为，“新农合”难以解决“道德风险”问题，因此将会面临入不敷出的困局，最终难以持续。他们认为，农民一旦参加“合作医疗”， 医疗支出越多所获得的补助也就越多，因此将会花费超出合理的医疗费用支出水平的钱用于看病，从而引发医疗费用的大幅增长。在这种情况下，“新农合”基金就会遇到入不敷出的问题。现行的“以大病保障为主”的原则，在一定程度上限制了“新农合”运行中“道德风险”问题，但同时会导致“新农合”吸引力的降低。因此，他们预言，由于存在“道德风险”问题，“新农合”最终将难以持续。

　　“新农合”成功的秘密

　　按照上述看法，似乎“新农合”不仅根本无法解决农村医疗问题，甚至根本不符合所谓的“科学道理”，从推出伊始就是一个错误。但是，“新农合”却执拗地在广大农村生长着，而且欣欣向荣，发挥着越来越大的作用。

　　根据2011年卫生部发布的报告，新农合制度取得显著的进展。一方面，参合率高而稳定，筹资水平显著提高。2011年，全国参加新农合人数为8.32亿人，参合率超过97%，继续稳定在高位；全年受益13.15亿人次。另一方面，保障水平进一步提高，保障范围不断扩大。各级财政对新农合的补助标准从每人每年120元提高到200元。门诊统筹工作普遍开展，新农合政策范围内的住院费用报销比例从60%提高到70%左右，最高支付限额从3万元提高到不低于5万元。

　　现在看来，一些学者所预言的参合率低、入不敷出、难以持续的窘境并没有成为“新农合”的主流，“新农合”不仅没有像他们所预言的那样“春建秋散”，而且取得了较好的成效，改善了农村卫生医疗状况，受到了广大农民群众的拥护。

　　“新农合”蓬勃发展的现实与一些学者们先前的预估颇不一致。我们不禁要问：到底谁错了？现实是虚假的？数据是编造的？农民是非理性的？还是那些学者的预言从根本上就没有抓住问题的实质？实践是检验真理的唯一标准，显然，这次真的是那些学者们错了。他们错在用政治化的标准判断事物，用理想化的模型来虚构现实，用自私算计的假想来理解群众。事实告诉我们，传统的制度资源依然可能是有效的，非对即错的思维方式可能是有害的，只有否定没有理性建设性的意见是没有用的。

　　在笔者看来，“新农合”成功的秘密在于它从制度设计上，重新兼顾了政府责任与政府能力的平衡。“新农合”事实上承认了政府对广大农民群众的健康负有责任，在尚无能力全面保障的时候，可以通过搭建平台、建立体系、促进民间互助合作、同时政府给予一定补贴的方式来实现保障，这是一个质的问题，而至于保障的水平、政府的投入力度、制度建设的完善程度等则都是量的问题，只要平台搭建起来了，体制机制确立了，这些问题都可以随着国家经济发展和财力的提升不断提高，存在的问题也可以在实践中不断解决。但是如果没有基础制度的确立，量的提高就无从谈起。

　　当前，社会上存在着一种浮躁的心态，表现为：喜欢谈主义，而不愿谈问题；喜欢非此即彼，而不愿求同存异；喜欢高谈阔论，而不愿具体问题具体分析；喜欢全盘接受或全盘否定，而不愿仔细推敲斟酌利弊；喜欢高声骂娘，而不愿低声说道理……这些浮躁，在一些学者们对待“新农合”的态度上颇可以管中窥豹。但是，对于中国的很多问题而言，需要的不是“言必称希腊”的“理想主义”，更不是不干的给干的提意见，站在一边的冷嘲热讽；而是在具体的实践过程中不断探索，稳中求进。