复旦大学罗力：13亿农民医疗保障的必由之路

　　——专访复旦大学公共卫生学院教授罗力

　　目前农民工的医疗保障问题从本质上说并不是“新农合”的问题，按照目前企业实际情况，还不能依靠出台强制性措施来规范，只有到了用人单位确有能力承担农民工的医疗保障时，问题才会得到切实解决

　　特约 李宁俭 李泽人 文‖上海国资记者 刘昌荣

　　新型农村合作医疗，简称“新农合”，是指由政府组织、引导、支持，农民自愿参加，个人、集体和政府多方筹资，以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。从2003年起在全国部分县(市)试点并逐步推广，到2010年基本上覆盖了全国农村居民。回顾农村合作医疗制度之变迁，加之对国外医疗制度之考量，或可为未来的农村医疗发展提供一些方向。

　　《上海国资》：1980年-1983年，我国农村合作医疗濒临解体之时，只有上海和西藏没有受到太大的冲击，维持着接近100%的覆盖率，并在随后30年间的深入改革推进中继续保持了较高的覆盖水平。一个是全国最富裕的城市之一，另一个是全国最贫困的地区之一。为什么经济状况相差如此悬殊的两个地方，在合作医疗上却表现出惊人的一致性？

　　罗力：从政府层面来看，是资金投入上的原因。上海之所以能一直坚持发展合作医疗制度，是因为上海的经济在全国名列前茅，财政足以支持，居民的收入水平也比较高。而西藏的合作医疗投入是因为上海等发达地区的转移支付的资金使之成为可能。其中，上海财政的三分之一是贡献给国家的，国家再将财政大量地投入到了中西欠发达部地区建设。

　　而从农村居民层面来看，则是健康意识的提高，这当然也跟经济发展水平息息相关。古谚云“千金之子坐不垂堂”，较为富有的人们为了不使自己陷入险境，会有比较强的保险意识，进而产生互助意识。

　　《上海国资》：改革开放之前的农村医疗合作制度，主要是以小病防治为主的医疗保障制度。“新农合”则是以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。保障制度的重点从小病防治到大病医疗的统筹，其变化的内在动因是什么？

　　罗力：原先的农合作医疗是一种原始的集资医疗的模式，它并不是用来解决大病重病的问题的，因为治疗大病重病有公立医院，当时这些医院完全由国家财政支持，收费很低。例如手术治疗一例阑尾炎，按照当时的市场价格需要花500元，但通过政府对施设、设备投入和人员的补贴，医院可以把这500元压低到100元。换句话来讲，如果放在今天医疗保险的政策中，就意味着农民可以享受80%的医疗费报销。公立医院是政府对医疗服务的供方投入，广大农民的疾病预防和小病治疗就由合作医疗来承担了。但是在这种医疗保障体制模式下，医院的设备、人才都是计划分配的，对医院的直接投入并不是市场化操作，而没有市场竞争就意味着医院没有动力，医学技术水平就无法提高，这就是我们改革开放前的状态。

　　改革开放之后，合作医疗制度基本解体，医院收费市场化。最初这个时期，农村处于小病大病都无保障的境况。对于小病，赤脚医生的流失使得以卖药为生的游医大量出现，医疗水平下降、费用骤然增减。而医院方面，由于过去的政府投入转向病人按市价支付，形成了“看病贵”等一系列问题。实际上，令老百姓最忧心的还是大病致贫现象。尽管改革开放、经济发展之后，人们的经济收入增长显著，经济支付能力大为提高，但对高昂的医疗投入却无法估计，特别是遭遇大病重病往往就会不堪负荷，从而产生了恐惧心理，进而形成诸多社会矛盾与冲突。相比之下，小病诊疗费用一般还可承受，除了慢性病并不特别构成经济负担。所以，新型的农村合作医疗提出要解决大病问题，是在没有办法控制医疗费用的情况下，只能通过加强保险来为其减轻负担。但俗话说：“羊毛出在羊身上。”国家的财政收入主要来自于税收，加大医疗保险方面的投入，就会造成赋税负担加重；全民医疗保险则意味着全民税收的增加。因此，新农合医疗保险主要还是为了降低可能的大病带来的风险。对于基本医疗，由百姓自己出钱看病和进行合作医疗，不会过多地把实际费用转移到国家身上。如果保小病被一并打包进了“新农合”医保项目，国家投入就会不堪负荷。而且，亦会重蹈“医疗免费”的覆辙，致使医疗需求无节制地过度提升，造成资源的极大浪费。实际上，保小病所享受到的医疗服务还是要百姓们自己承担的，只不过有一种虚幻的满足感，似乎有了医保后医疗费用就不是自己出的了。

　　“新农合”的实践表明，发达的东部地区，居民普遍具有保险、互助的意识，而经济落后的中西部地区，如果没有足够的财政援助，很难去考虑保险和互助。

　　《上海国资》：《中国统计年鉴2008》的数据显示，2007年，中国农村因呼吸系统、心脏病、脑血管病和恶性肿瘤这四类慢性病致死人数占死亡总人数的百分比是77.43%，慢性病成为我国农民的主要死因。“新农合”注重大病医疗保障而忽视小病，是否与普遍医疗保险(即“保大病”又“保小病”)之间存在质的差距，这其中的原因是什么？

　　罗力：小病不防不治酿成大病，结果不得不去住院，是目前普遍存在的一个情况。卫生部调查显示，城市中每人每年看门诊的次数要远远高于农村，而住院率却显著低于农村。但要在“新农合”中实行普遍的医疗保障，其所需保险资金就要远远高于保大病。因为保大病保的只是小概率、高费用的疾病，其保险资金显著低于高概率、小费用的疾病。“新农合”最先的费用是每人每年30元，而当时在村卫生所看一次病的平均费用是18元(包括药费包括诊疗费)，对于有限的集资而言，只能用于解决大病问题。在普遍的医疗保障建立之前，农村医疗需求没有释放，住院平均次数还比较低，而住院本身又是一个小概率事件(小于4%)，所以每人每年交30元钱，基本上是能够满足参合农民保大病的需求的。

　　《上海国资》：合作医疗是我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度，在保障农民获得基本卫生服务、缓解农民因病致贫和因病返贫方面发挥了重要的作用。但是无论是原来的合作医疗，还是2003年新出台的“新农合”，为什么都强调“自愿参加”的原则？

　　罗力：由于医疗保障一旦要求人人参与，实行强制缴费，从某种意义来说也是一种摊派，可能会给农民增加额外的负担。特别是在保险意识比较弱的中西部地区，更会引起民众的不满而使医改蒙上阴影。何况近些年我国一直在着力于逐步免除农村的各种税收，并三令五申基层不能以摊派来强制收费，决不会因为推行合作医疗改革而破这个禁令。尤其是目前的政策机制并不完善，执行过程中会出现很多问题。如果中央说合作医疗需要收费10元钱，很可能有的地方官员就会把它说成20元、40元，以便造成农民积极参保的政绩形象，并且告诉老百姓说这是党和政府的要求。所以，这个口子是绝对不能开的。合作医疗只能实行自愿参加的原则，不能采取强制手段，这是基于现实性和可操作性的一种妥协。故此我们将其称为合作医疗，而非医疗保险。

　　《上海国资》：那么，我国的医疗保险制度发展情况如何？

　　罗力：改革开放以后，虽然全国各地出台了各自的医疗保险条例，但在国家层面上并没有形成一体化的医疗保险制度，1988年医疗改革开始时颁布的《关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定》也只是一个半强制性的条例，而非国家法律。

　　《上海国资》：随着中国社会农业劳动人口的大规模流动，目前农民工问题愈加成为社会热点，这部分人群的医疗服务在“新农合”中有没有制度保障，我国城乡医疗制度对接的实际情况如何？

　　罗力：“新农合”的制度是覆盖农民工的，其规定参加合作医疗的农民工有病可以回户籍地治疗并获得补偿。但由于农民工回乡就诊成本高，又不堪来回奔波折腾，且报销需要层层审批、手续繁琐，实际上大多数是放弃参加“新农合”或者难以及时获得补偿的，从而降低了整个制度的保障水平。其实，目前农民工的医疗保障问题从本质上说并不是“新农合”的问题。农民工在城市就业，签订劳动合同，就应纳入城镇医疗保险制度中。但由于中国廉价劳动力市场是买方市场，农民工处于劣势地位；用人单位又出于人力成本的考虑，难以落实医疗保障，面对现实，农民工不得不在“工作”和“保障”两者之间作出抉择，而迫于生活的大多数农民工会向用工方妥协，放弃医疗保障(在“用工荒”时期，农民工的待遇会提升，医疗保障可能落实，但这只是暂时现象)。按照目前企业的实际情况，这个问题还不能依靠出台强制性措施来规范，只有到了用人单位确实有能力承担农民工的医疗保障时，这种用工不规范的现象才能得到切实解决。

　　《上海国资》：目前世界各国的医疗保障制度各不相同，美国实行职工商业医疗保险制度，英国拥有全国统一的国家健康服务系统，新加坡的医疗保障制度由保健储蓄计划、大病保险计划和保健基金计划三部分构成的。这些发达国家的医疗保障制度对我国医疗保障制度的建设有何借鉴意义？

　　罗力：各医疗保障制度与国情密不可分。例如美国，其商业医疗保险和公共医疗保险并举，将政府和市场该做的分开来做，对贫困人口和老年人口来说专门享有政府承担的医疗保险。目前美国的卫生总费用要占GDP的15.2%，其中47.8%由政府承担。而中国卫生总费用则占GDP的4.3%，政府投入大约占47.3%，也就是说，中国政府对医疗的财政投入仅占国内生产总值的2%。因此，美国奥巴马政府的医改口号是“削减征服开支”，而中国医改口号则是“加强政府投入”。

　　在新加坡，最初实行保健储蓄时，其国民的平均年龄是32岁，为人口红利期，加上华人本来就有储蓄的传统，对实行“以储蓄资本来保障未来”的医保政策构成了十分有利的条件。对此，我国做医保改革时曾经考虑能否借鉴，但由于国情不同和历史遗留的问题，采取“个人储蓄以备未来”的政策变得十分困难。我们老一辈的国有企业职工，为新中国的经济建设做了巨大贡献，但是工资长期处于较低水平；国家得到财富积累，个人却没有多少储蓄。而市场经济改革后，大批国企转制重组，不再像计划经济时代那样为企业职工提供医疗保障，致使下一辈的劳动力需要不断为上一辈支付医疗费用，直到能够支付自己的医疗费用后仍有结余时，新加坡式的保健储蓄才有现实操作的可能性。但是随着我国人口老龄化社会的到来和人口红利期的结束，社会医疗保障负担在不断加重，而劳动力却在减少，个人要有储蓄结余十分困难。

　　但是中国也借鉴了许多国家好的经验。例如英国式的公费医疗制度下的强大的公立医院制度；中国开始建立起社会保险制度借鉴了德国的经验；新加坡有保健储蓄账户，“新农合”中也有个人账户。但是鉴于中国的特殊国情，并没有哪一种模式是完全适合的，中国的医疗制改革还需要自己走自己的路，在实践中不断探索完善。