北京样本：医保支付制度改革调查

刘涌

　　针对按项目付费扭曲价格机制而导致看病贵的问题，改革者呼吁改革医保支付方式已经年累月。2009年新医改方案当中，也早已明确提出“探索按病种收费等收费方式改革”。

　　“支付制度是公立医院改革关键环节。”国家医改咨询委员会委员、中华医学会党组书记饶克勤在接受本报记者采访时说，“目前，国际上普遍采用按病种付费、按人头付费等，对于形成正确的激励机制，调动医务人员积极性，抑制医疗费用的迅速上涨发挥了很好的作用。”

　　但长期以来，数据采集困难、影响医疗质量等质疑不时泛起，也成为相关部门冷遇按病种分组付费的托辞。

　　实际上，真正影响按病种分组付费推行的仍是利益格局调整，因为其涉及药品采购和人事管理两项关键制度的改革。

　　不过，在新医改三年规划即将结束时，研究和探索最早的北京市终于率先在全国真正迈出了第一步。

　　本报记者获悉，从今年8月1日起，北京市启动6家医院试点按病种分组付费。

　　作为北京按病种分组付费项目技术组的总负责人，北医三院医保办主任胡牧指出，如果相应制度的转变完成的话，那么按病种分组付费的效果会非常明显。

　　但目前来看，可能还会面临一个僵持期。

　　倒逼医院改革

　　此次北京市按病种分组付费试点的启动号称是“十年磨一剑”。

　　早在2003年，北京市劳动和社会保障局牵头组织北京市医院管理研究所、北医三院，进行按病种分组付费的研究。

　　所谓按病种分组付费，是依据疾病诊断相关组（Diagnosis Related Groups，简称DRGs）所实施的预付款制度（prospective payment system，简称PPS）。

　　分组主要是根据患者年龄、疾病诊断、合并症并发症、治疗方式、病症严重程度以及疗效等多种因素，将诊断相近、治疗手段相近、医疗费用相近的住院患者，分入若干病组。

　　目前，北京市实现了本土化的病种分组方案已经达到了650个。

　　据记者了解，2011年7月18日，北京市人社局、卫生局、财政局和发改委联合下发了《关于开展按病种分组付费试点工作的通知》（以下称“通知”），决定于今年8月1日启动按病种分组付费改革。

　　第一批试点的6家医院包括：北京大学第三医院、北京大学人民医院、首都医科大学宣武医院，以及首都医科大学附属的北京友谊医院、朝阳医院、天坛医院等。试点的病种范围为108个病种组。

　　各病种分组的医疗费用实行定额管理，定额标准采用社会平均成本法确定。即按照北京市2010年基本医疗保险定点三级医疗机构诊治同一病种分组医保患者、实际发生的符合北京市基本医疗保险报销范围的均次费用测算，确定该病种分组的定额支付标准。

　　以病组“颈动脉及颅内血管内手术”为例，定额标准为64426元。如患者本次住院实发费用为60000元，医保对患者的起付线以及按政策分担比例均按60000元计算，而4426元的差额费用由医保基金支付医院。如花费为80000元，高于定额标准，则仅按64426元计算。医院不仅无法获得差额收益，反而还要承担15574元的额外费用。

　　“这其实是形成了对医院的外部压力，迫使医院要在体制和机制上进行改革。这意味着，按病种分组付费的推行将倒逼公立医院改革的实行。” 北师大公共项目评价中心主任金承刚如是说。

　　DRG本身不是障碍

　　作为新的支付方式，按病种分组付费被寄予了很高期望。但条件上的缺陷和各方利益纠葛，导致该项支付方式的推行颇为波折。

　　早在1993年，北京市医院管理展开的研究已经证明，疾病诊断相关分组（DRG）在北京地区是可行的。

　　“不过，当时包括信息系统在内的许多软硬件基础都尚未成熟，相关的研究也就停止了。”胡牧如是说。

　　正在按病种分组付费受到国内冷遇的时候，按项目付费占据主导地位，医疗服务市场价格机制扭曲，看病费用快速上涨。而此时，按病种分组付费却在国际上广泛流行。2000年左右，澳大利亚开始全国推行。

　　当时，胡牧正在澳大利亚学习，切身感受到了这种制度的优势。回国后，胡牧向国家有关部门建议按病种分组付费，但得到的回复依旧是“条件不具备”。可能是此前的研究以及对问题的重视，胡牧的建议得到了来自北京市社保局的支持。

　　2003年北京市重新启动按病种分组付费项目相关研究。2008年，结合采集自北京148家医院的数据，参考国际相应的分组标准，北京市自己的DRG技术标准问世，并应用到了几家医院的管理和评价当中。

　　对医务人员是否能够接受DRG的疑虑，成为很多地区不愿进行改革尝试的理由。北京此前的探索中也遭遇了医务人员的抵触情绪。因为DRG不仅对医务人员的工作效率提出了更高的要求，同时也在一定程度上增加了工作量。

　　胡牧说：“这完全不是真正的问题，只是暂时的。实际上，DRG的推行基本不会影响医生正常的诊治，因为这只是医院管理的工具，涉及医生正常诊治的东西很少。医生只是需要适应一个新的管理办法。”

　　同时，对此前有人曾质疑可能降低医疗服务质量，胡牧也并不认同。

　　“通过这套评价标准，所有涉及医院的服务指标都可以清楚看到并进行横向比较，服务质量的好坏一目了然。”胡牧如是说。

　　此外，临床路径管理也被认为是按病种分组付费条件，必须先期具备。

　　“实际上，这是一个误区。从按病种付费的产生历史看，是先有按病种付费，医院在这个压力下开始实行临床路径的改革。”金承刚说。

　　从北京市已经进行的探索和实践中看到，按病种分组付费本身并不存在技术上的障碍。随着各医院信息系统的普及，数据采集的障碍也早已克服。有多年研究经历的胡牧已经看到，真正发挥作用的关键是在配套制度的改革上。

　　关键在采购和人事制度改革

　　上述通知内容指出，按病种分组付费的推行总共有3项相关配套政策。

　　首先按病种分组付费启动后，医保基金对试点医院实行基金预付制。即根据试点医院2010年同期纳入试点病种范围的病例数，测算试点期间医保基金给付金额。将第一个月给付金额的90%预付给定点医疗机构。此后，根据医疗服务量审核结算。年终，根据试点医院当年实际医疗服务质量予以清算。

　　同时，试点医院使用的药品和医用耗材，在北京市药品和医用耗材集中采购中标目录范围内自主采购，但采购价格必须低于现集中采购价格。

　　值得注意的是，按病种分组付费推行后，试点医院仍允许使用自费药品和医用耗材。但通知要求，“自费比例不应高于试点医院上年同期水平”，超出部分在年底结算时医保基金将同比扣减。

　　一位医药行业的业内人士分析：“药品耗材自主采购这项改革配套措施的影响将会非常大。与现在政府主导的药品集中招标采购不同，这项措施实际上是将药品的采购权下放给了医院。”

　　“这项改革的配套措施其实很容易理解。按病种分组付费迫使医院提高效率，那么在药品的选择上当然会选择效果好、价格低的药品，否则就会压缩了医院的利润空间。”胡牧说，“显然，医生才最了解每种药的性能。这样的话，医院肯定需要对药品进行自主采购。”

　　但这项机制的转变并不容易。目前，我国居民药品开支占医疗服务总开支的比例维持在40%-50%（还并不包括医用耗材），欧美发达国家的这一比例大都不超过20%。

　　按病种分组付费对这一比例的压缩，必定会触动利害方的利益。

　　“改革刚刚启动，效果还不会立即显现，双方肯定会出现僵持。”胡牧说。

　　这些是已经列入北京改革方案当中的，但就按病种分组付费的推行而言，胡牧认为，公立医院现行的人事管理制度也需要进行改革。

　　按病种分组付费这种管理方式最重要的特点就是，调动医生个体的积极性，推动医生主动降低医药费用并提高诊治质量。这样的特点，必然会带来医生个体权责上的整体扩张。这也就是所谓的主诊医师负责制。

　　“主诊医师负责显然与我们现在以科室为单位的制度明显不同，而一旦变为主诊医师负责，科室主任的权力就基本掏空了。所以，这方面的阻力就可想而知了。”胡牧说。