马红漫：医改破题仍需强化市场思维

　　马红漫

　　[ 如果市场上存在大量民营医院与公立医院竞争，那么公立医院很可能会迫于生存压力而自发削减冗员、提升管理效率、积极寻求“以技养医”之路，进而缓解行政补贴压力 ]

　　医药卫生体制改革进入攻坚阶段。近日，国务院办公厅在下发的2012年相关工作安排通知中，明确要求破除“以药补医”机制，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。

　　公立医院“以药养医”的盈利模式一直广受诟病，并被指为老百姓看病贵的根本症结所在。恰因此，优化医院盈利渠道就成为当前医改的重点所在。不可否认，加大财政投入与提高医务人员技能性收费，的确是药品加成收入的有效替代。但现在的问题是，当下地方财政尚难有实力向公立医院提供到位补贴，以至于这一改革思路可能面临执行瓶颈。以此观之，解决目前医疗体系困境，尚需动员全社会力量的积极参与。

　　需要指出的是，公立医院走上“以药养医”之路正是因财力投入不足所致。从理论上讲，公立医院的创办者是政府，财政资金不仅要负责兴办医疗机构，而且还要支付其职工的工资与福利。此外，包括公共卫生服务补偿、基本设施建设、医疗器械购置、科研投入等均属于财政投入的范围之内。目前，全国仅三甲医院就有2000多家，随着城市化进程的加快，这些公立医院的收支规模增长迅猛，虽然财政对公立医院的绝对补偿额每年都在增长，但补偿比例却呈下降之势。

　　数据显示，财政资金对公共医疗机构的投入由上世纪80年代的30%左右，已骤降到目前的5%~10%，医疗机构由此面临着自筹资金的考验。由此，公立医院获准对药品加价15%销售就成为其重要的盈利来源。时至今日，地方财政吃紧的问题仍未缓解，反而因土地财政受挫、前期平台债集中到期而日渐捉襟见肘。当前，一家大型三级医院的年收入大约为10个亿，药品收入普遍占40%或更高。如果扣除15%的加成按药品零差率销售，每家医院至少要补偿三四个亿。显然，这对于地方财政而言无疑是一笔巨大的支出，甚至是一项不可能完成的任务。

　　当下医疗体系的另一个矛盾现象就是，在广大病患抱怨医疗费用负担过重的同时，广大医务工作者也在为自我价值无法体现而纠结。众所周知，医生提供的是高级别服务，医科学生学习周期较长，且在竞争环境下需要攻读到硕士甚至是博士学位，才有可能在三甲医院坐诊。然而，即便在上海等一线城市的三甲医院里，普通门诊挂号费也仅为14元，其他诊疗费也受限于僵化的价格管制，无法与医疗服务相匹配。

　　所以，国务院办公厅此番发文指出，在取消药品加成政策后，同时提高诊疗费、手术费、护理费等医疗技术服务价格。这一收费结构的调整与优化，有助于鼓励医务工作者潜心提高技能水平，进而在医疗界形成以技取胜的良好氛围。值得一提的是，此前广东省曾在深圳、湛江和韶关三地公立医院开展以医师服务费取代药品加成的试点，被业界视为首开全国“以技养医”的先河。但时至今日，类似的尝试仍只停留在个别地方，并未能快速向全国扩展，这也说明医疗技术服务价格调整到位不可能一蹴而就。

　　事实上，提高民众就医福利并不能仅靠行政部门的单方面推动，因为无论是在财政实力还是专业核定方面，政府都难以凭借一己之力做到最优，只有积极调动起全社会的力量才能让医改真正破题。如果市场上存在大量民营医院与公立医院竞争，那么公立医院很可能会迫于生存压力而自发削减冗员、提升管理效率、积极寻求“以技养医”之路，进而缓解行政补贴压力。

　　当然，时下坊间不乏对民营医院公益性的质疑，这与部分民营资本短视、民营医院难以同享医保支付等政策待遇有关。消除这一刻板印象的关键就在于行政向市场让位，主管部门专心做好医疗服务监管工作、降低民营资本涉足医疗系统的门槛，并以财政购买服务的方式鼓励各类医院展开公平竞争。届时，公立医院“一家独大”的局面将得到改观，不仅医务人员可以自由流动，而且广大病患也将拥有更多选择权，以此倒逼医疗市场的收费水平与盈利模式走向合理。

　　医改工作关乎民生，但长期难以取得实质性突破。或许随着市场调节机制的引入，相关瓶颈因素可以迎刃而解。(作者系上海第一财经频道主持人、经济学博士)