南京医保王福华案起底：医保目录制度存寻租黑洞

　　王海平

　　本报近日获悉，2012年，民生领域反腐被江苏和南京纪检监察部门提到更加重要的日程。这直接缘于南京市纪委在2011年直接查处的两起医卫领域腐败案件。其中，以南京医疗保险结算管理中心原主任王福华受贿一案最为典型。

　　2011年12月，王福华一审被判有期徒刑6年，并处没收个人财产人民币30万元。

　　南京市纪委的一位人士向本报记者表示，王福华案至少暴露出两个问题：一是药品生产企业试图将药品挤入医保目录而带动的利益链条；另一方面，医院为提高病人住院结算控制指标而行贿医保结算中心。

　　潜规则

　　现年51岁的王福华，从2004年8月即担任南京市劳动局医保处处长兼医保中心主任。

　　南京市医改办的一位人士向本报私下透露，王福华此前曾有过退贿行为，但时间一长终究抵挡不住诱惑。

　　本报采访中获悉，王被“举报”，虽非实名，但举报内容情节较具体，显然系悉知内情者所为。

　　一个事实是，南京市纪委在查处中未与南京市人社局党委通气，即未转，也未交办，而是直接查办。

　　在南京市纪委调查期间，王比较配合。谈话大约6个小时后，王福华就主动交代了部分受贿问题。一个礼拜后，南京市纪委责成有关部门免去王福华的职务。

　　据法院宣判材料显示，在南京医保结算中心主任一职上任期5年的时间内，王福华一共收受财物合计约212.4万元，其中收受的现金143.2万元人民币构成受贿犯罪。

　　作为南京市人力资源和社会保障局的下属事业单位(正处级)，南京医疗保险结算管理中心一个重要的职能是，确定定点医院、药店和医保结算控制指标。

　　根据“医改”方案，对定点医疗机构和定点药店的管理是医疗保险制度改革中一项基础工作，在医疗过程和医疗费用支付方面起决定性作用——当参加医保的人看病后，患者看病拿药由于花的是医疗保险基金的钱，使得医院与消费者都想从医保金中尽可能获得更多的利益。

　　根据目前的医保结算规定，医保结算中心一般在本年初(或上年末)下达本年度的门急诊、出院工作量预算指标与总额工作量预算等指标，而实际是，这些指标几乎全部低于医院实际工作量，医院就面临着各项预算指标严重不足的问题。

　　这一差距使得医院超总控费用情况严重。由于医保考核费用年终结算后超总控部分由医院自行消化，所以超总控部分规模的大小，直接影响对医院的实际经济效益和资金的流入以及使用。

　　定点医院若想要最大收益，一个最大的“合法渠道”便是提高医保病人的住院结算控制指标，(或者非定点医院千方百计成为定点医院)从而可以使用医保基金，获取收益。

　　南京市纪委的查处材料显示，向王福华行贿的南京某医院，作为南京市医保定点医院之一，在王福华的帮助下，该医院医保病人的住院结算控制指标从4600元提升到5200元、6400元。该医院行贿王福华约10万元。

　　另一个受贿事实是，南京某区中医院在改制后为了继续享受定点医院的待遇，向王福华行贿现金20余万元以及烟酒等高档礼品若干。

　　“利用职务之便为他人办事，收受他人好处，这是当下难以杜绝的一个顽疾和潜规则。”上述人士表示，纪委查处的，本是王福华利用权力谋私的事实。

　　“比如，一些违规事实按规定处罚既定了上限和下限，王福华掌握了自由裁量权，一般从轻处罚，违规企业则在逢年过节向王福华送礼。”

　　医保目录制度漏洞

　　在南京市纪委查处的王福华受贿事实中，哈尔滨某医药企业在江苏的代表徐某向王福华行贿高达40万元，这是王案涉及现金最多的部分。

　　王为徐主要做了两件事情，一是在2005年将其代理的一种注射液扩大了适用症范围，一是在2010年初，利用江苏省调整医保目录范围的机遇，将另一种注射液纳入医保目录。

　　一位医药系统知情人士向记者透露，一旦某种药品进入医保目录，意味着其使用量将“突增”，“以肌肉注射类药物看，在药店根本卖不出去，只有利用医保目录的机会才会上量”。

　　这亦与药店是否定点一脉相承。因为买药人更愿意到医保定点药店买药，这样不用掏现金，直接从卡上划钱。因此定点药店的业务量要高出非定点数倍。

　　在这个过程中，最大的制度漏洞在于医保用药目录的调整，“如何调，标准是什么，什么样的药物能够进入目录，社会公众并不知情”。上述南京市纪委人士如是说。

　　在本报记者的采访中，至少在江苏省内的基本医疗保险药品目录调整中，并未有明确的规定，对外公布的，均是人保部门内部自行调整后的结果。

　　按江苏省人保厅向社会公开的《2010年江苏省基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录调整工作方案》规定，“坚持专家评审工作机制……药品目录完全由专家评审确定；有关行政主管机关仅负责目录调整的组织工作，不参与备选药品咨询和投票遴选，也不接受药品申报。”

　　从江苏省的规定看，医保目录中不予调入和调出的规定较为详细，但就确定“备选调入药品”则规定，“在各市人力资源和社会保障局推荐的备选药品基础上，组织咨询专家论证后，确定调整的备选药品。”

　　“这就意味着，进入医保目录的药品，是由行政机关事先选定好的，而不是由临床实践中决定的。”一位知情者向记者如是说。

　　根据评审程序，确定调整药品：工作人员对遴选专家投票结果进行统计汇总后，形成药品目录调整初稿，以此确定药品目录调整初稿。

　　至于由初稿向定稿如何走，上述《方案》留下一条充满遐想的规定：必要时，由办公室组织咨询专家再进行论证。