医改专家认为以药养医弊端难彻底革除

　　本报记者 史燕君

　　自7月1日起，北京、深圳等地公立医院的试点改革工作渐次展开。卫生部部长陈竺“欣闻7月1日起，深圳全市公立医院革除‘以药补医’”，“遥望南天，心潮澎湃”，写百字言，致贺意。而北京市自7月1日起，友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院成为这一批试点医院，“改的是‘医药分开’，医院将取消目前的挂号费、诊疗费和15%的药品加成，改为收取‘医事服务费’”。

　　从已开展改革试点地区反馈的信息看，积极信息不少，信心不减。但因此以为公立医院改革成功指日可待，认为公立医院改革路径由此确立，恐怕还为时尚早。

　　用以技养术制度取代以药补医机制是此次公立医院改革的核心。取消以药补医机制后的公立医院将走向何方，能否真正破解看病难看病贵问题也很关键，而要厘清改革思路，必须先回答两个问题：哪些问题应属政府职责范围？哪些需要市场机制发挥作用？

　　不管怎样，对公立医院改革，符合财政政策改革之意；对以药养医制度的破题，顺乎患者意；对以技养医制度的试点，满足医生之意。但医院改革关乎整个医疗市场体系的运转，还需医药企业参与。对有医药企业参与的各环节，如果不善用市场手段，改革还将接受计划与市场错位的考验。

　　深圳北京齐上阵

　　部长发言致贺意

　　改的是“医药分开”，医院将取消目前的挂号费、诊疗费和15%的药品加成，改为收取“医事服务费”

　　“欣闻7月1日起，深圳全市公立医院革除‘以药补医’，启动综合改革，建立全新补偿、运行、监管机制，深为改革开放前沿都市党委、政府在民生领域的这一重大善举所感动，更为在党中央、国务院领导下我国公立医院改革出现的喜人形势而鼓舞。遥望南天，心潮澎湃，谨录拙句，以致贺意。”卫生部部长陈竺履任后，对唤回公立医院“公益”心的决心甚笃：2012年将在300个试点县实行取消“以药补医”，并力争到2013年在县级医院普遍推行。

　　继浙江、四川等地实施改革试点后，7月1日，北京深圳试点工作正式展开，得知“酝酿半年多的深圳医药分开综合改革已全面正式启动”，陈竺发去上述贺词。

　　据记者了解，深圳“将取消全市所有公立医院2962种医保目录药品15%-25%的加成，斩断公立医院业务收入与药品挂钩的利益链条”，因此深圳成为内地首个取消以药补医的大城市。

　　北京市此次试点工作，选择了友谊医院、朝阳医院、同仁医院、积水潭医院、儿童医院等5家试点医院，“改革从今天零点开始，改的是‘医药分开’，医院将取消目前的挂号费、诊疗费和15%的药品加成，改为收取‘医事服务费’”。

　　据记者了解，以药补医机制是对公立医院用药实行顺加15%的差价率作价的补偿机制，中国自1954年起实施这一制度。改革开放后，公立医院的运营、发展费用很大程度上靠药品加成解决，公立医院对药品加成的依赖程度逐步增强。

　　“过去的医疗机构是药品经营型医疗机构，药品收入通常占医院总收入的50%左右。”北京市医管局局长方来英近日给出的数据可以看出医院营收对药物的依赖程度。而据北京友谊医院院长刘建透露，2010年和2011年，友谊医院药品加成创收分别为1.1亿元和1.26亿元。

　　公立医院通过市场运作谋得高收益，在陈竺看来，尽管有利于提升效率的市场机制可以借鉴，但单纯放开市场机制而忽略基本医疗卫生制度建立，“只会使医患关系越来越恶劣，直至最后医生群体失去民众信任”，改革势在必行。

　　以技养医效果待验

　　药价机制难舍市场

　　取消药品加成虽有一定积极作用，但如果没有合理的补偿，“以药养医”的动力仍然存在，弊端无法彻底解决

　　医药分开后，药品收入大幅减少，医生收入如何保证？医院经营还能健康运转吗？

　　“公立医院改革最后的核心是人，因为医院和其他机构最大的不同就是：它不是有楼、有设备就能解决问题的，核心是医生。”北京大学教授李玲表示，取消以药补医之后，要保证医生的收入和积极性，补偿渠道只剩两个：财政补助和服务收费。

　　据深圳市卫生和人口计划生育委员会(下称“卫人委”)相关负责人介绍，减少的药品加成收入，将折算成提高体现医务人员技术劳务价值的诊疗费收费标准：在原来的基础上平均每门诊人次提高门诊诊金12元，其中三级医院的门诊诊金每人次提高14元，二级医院和一级医院的门诊诊金每人次提高11元。

　　对于门诊增加的费用将由医保承担，“既不增加群众负担，也不会降低公立医院的合理收入”，此外还允许公立医院门诊患者凭处方到药店购买药品。

　　而北京市友谊医院在试点时，普通号、副主任医师号、主任医师号、知名专家号分别收取的医事服务费虽然也都有提高，但医保均报销40元／人次；住院收取80元／床日，按患者享受待遇比例报销。

　　从最早开展公立医院改革试点的浙江省披露的数据看，成效不错。浙江省是从去年12月1日起启动县级公立医院改革试点的。统计数据显示，试点县(市)2012年一季度的门诊人次较上年同期增长24.65%，出院人次较上年同期增长16.24%。

　　然而，在一些医改研究人员看来，取消药品加成虽有一定积极作用，但如果没有合理的补偿，“以药养医”的动力仍然存在，弊端无法彻底解决。

　　“取消加成，看似医生不再有动力开高价药，其实药品批发商或医药代表仍然会通过药品回扣等方式返还给医院。”一位不愿透露姓名的公立医院院长认为，医生与药企间隐蔽的利益输送链条与是否取消药品加成并无关联。

　　专家认为，解决以药补医不是只有取消药物加成一种方式。北大光华管理学院经济学教授刘国恩此前建议，“应该允许公立医院通过市场手段与供应商进行正常的购销买卖。”而全国工商联也提出了类似提案，“建议政府允许医疗机构在国家规定的最高零售价以内自主采购药品”。