闫泓萧：奥巴马医改方案对我们有哪些启示

　　作者： ■闫泓萧

　　2010年3月21日，争论不休的美国医疗改革方案以219票赞成、212票反对的表决结果通过，这意味着美国将启动过去45年来对公众医疗体系进行的最大力度的改革，医保覆盖率将由此提高到95%。美国医疗改革自1990年以来，经历了20多年的发展时间，这套医疗改革方案解决了许多美国民众的医疗与健康问题，但是在这套方案的运行过程中，也存在着一些问题，特别是保险公司与医生之间的勾结造成了大部分美国居民看病难、企业医疗费用支出奇高的现象。利益集团影响甚至主导国家政策，是美国政治的一大特色。长期以来，保险公司、制药商、医护人员、医院等特殊群体从美国医疗体系当中受益，久而久之，各自形成实力雄厚的利益集团。医改要节省开支，降低保险和治疗费用，必然侵害其市场份额和盈利空间，损害这几个集团的既得利益，产生挤出效应。而本次奥巴马的医疗改革方案就是针对这部分既得利益阶层，打破这些既得利益群体的垄断与腐败现象，在保险公司与医生之间加入了一个强大的监督者角色，那就是美国参议院、众议院的上层人物。通过对保险公司、企业家以及医生之间的利益牵制，实现美国医疗制度的公平。

　　当然，奥巴马的医疗改革方案目前遇到了一些麻烦，因为根据美国宪法的规定：所有阶层与居民都是平等的，而奥巴马医改方案中的资金有一部分是通过向企业家等富人收税而得来的，这相当于是拿着富人的钱去救济穷人，违反了社会公平原则。这里，我们姑且不去谈论奥巴马医改的对错，其实，奥巴马的医改方案为我国医疗改革提供了一个崭新的角度与切入点。我国现行的新医改方案也是政府主导，建立健全覆盖城乡居民的基本医疗卫生制度，为群众提供安全、有效、方便、价廉的医疗卫生服务。就目前这个医疗改革方案的实施现状来看，存在着三大优势与四大劣势。优势方面：第一，没有相关利益集团的抵制。与美国商业保险公司反对医改不同的是，中国的商业保险公司愿意积极参与到新医改，并且中国的新医改支持商业保险公司的积极参与。第二，我国的医疗费用相对较低，且政府的医疗支出相对不足，因此存在着较大的发展空间。2005年中国的人均医疗费用为81美元，医疗支出占GDP的比重仅为4.7%，而同时期的中等收入国家的这两个数据分别为125美元和5.6%，世界平均为686美元和9.9%。可以说，医疗费用高的问题在中国相对较小。第三，我国推行医疗保险改革有着良好的群众基础。与美国民众追求自由和市场的价值观不同，中国人民对政府办理医疗保险是非常信任和支持的。

　　当然，我国的医疗改革也存在着其自身的劣势。第一，城乡医疗保障体制尚未衔接，建立城乡一体化的医疗保障体系的任务十分艰巨。中国长期的二元制使城镇和农村实行不同的医疗保障体制，如何将二者顺利衔接是一个必须要解决的问题，这也是新医改的目标之一。第二，农村人口多，农民收入低，农村医疗保障水平亟待提高。2007年中国的总人口为133632万人，农村人口占比57%，为76170.24万人；同时期的美国总人口仅为30583万人。2008年中国农民人均纯收入仅为4761元，而美国同期已达45850美元。由此可见，目前中国农民的收入水平低，社会医疗保障水平低，而大多农民又无力购买商业医疗保险，需要政府加大对农村的医疗支出。第三，商业医疗保险发展相对滞后，推进医改的商业保险支撑有所欠缺。作为人身保险的一种，医疗保险一直以来主要由寿险公司经营，只是在近几年才出现了专业的健康险公司，且诸多方面尚待完善。第四，中国医改的内容更为庞大，估计期限会更为长久。除了全民医保，中国医药卫生体系还有诸多方面需要建立和完善。如中国的医疗服务体系尚待完善，尤其是农村的医疗服务体系亟待建立；国家基本药物制度和实用共享的医药卫生信息系统尚待建立；医疗卫生事业的投资主体和投资方式较为单一，需要鼓励和引导社会资本发展医疗卫生事业等等。

　　目前，我国医疗改革的最直接目标就是：努力保障国民看得起病，看得好病，而不是全民免费医疗。保障贫穷的人看得起病、看得好病；让普通人拿一部分，政府或所在单位拿一部分，共同承担看病的费用；让先富起来的那部分人，自己多拿些钱，享受高端诊疗服务。而且医疗改革心系社会民生问题，是体现世界各国政府执政能力与社会福利的重要体现。

　　就目前而言，我国医疗改革的正确方向应是以医院微观机制整体改造为先，然后建立有公信力的医疗成本监督机构，并寻求一套需要兼顾效率和公平的基本医疗服务方案。只有规避市场失灵，政府尽职尽责，才能保证医疗服务市场化改革的成功进行。